娄底市中心医院 药剂科 湖南省娄底市 417000
【摘 要】目的：研究医嘱点评中的不合理问题，提高抗菌药物合理使用率。方法：对2017年1月-2018年10月间的出院病历进行医嘱点评，了解抗菌药物的不合理使用情况，并对其作出统计分析。结果：此次研究共抽查和点评2000份出院病历，当中有314份存在抗菌药物不合理使用的情况，总共有560条医嘱，有12项常见问题。结论：通过开展医嘱点评工作，可及时发现患者抗菌药物的不合理使用情况，并通过沟通整改单的方式将问题反馈给临床科室，以进一步提高临床对抗菌药物的合理使用。
【关键词】不合理问题；医嘱点评；抗菌药物
近年来，抗菌药物在我国临床上的应用越来越广泛，但由此也引发了诸多的抗菌药物不合理使用情况，使得患者的用药效果明显降低，不良反应发生率明显升高[1]。为此，各医院有必要针对抗菌药物的不合理使用情况，及时采取有效的措施进行干预，以进一步提高患者临床用药的安全性。此研究，笔者将着重分析医嘱点评中的抗菌药物常见不合理问题，总结如下。
1 资料与方法
对2017年1月-2018年10月间的出院病历施以医嘱点评，充分了解患者抗菌药物的使用情况，及时发现不合理用药问题，并对其作出统计分析。
2 结果
2017年1月-2018年10月本院共抽查和点评2000份出院病历，当中有314份存在抗菌药物不合理使用问题，总共有560条医嘱，有12项常见问题。如表1。
表1 抗菌药物不合理使用问题分析表
对于抗菌药物用药频次不适宜问题通常包括如下几种情况，其一为用药频次过高，比如：浓度依赖性抗菌药物每天用药2次，尽管氨基糖苷类和左氧氟沙星注射液的药物说明书中注明每日可用药2次，但除了感染性心内膜炎病患，氨基糖苷类推荐每日2-3次外，其他患者建议每日用药1次[2]；其二为用药频次过低，比如：时间依赖性抗菌药物一般情况下应每日多次用药，当中，磺苄西林钠应每日用药4次，阿莫西林克拉维酸钾应每8小时用药一次，而医嘱中对于这样的时间依赖性抗菌药物往往开具一日2次的用法；其三为用药频次不规范，需对时间依赖性抗菌药物的用药时间间隔进行规范，在医嘱中，不应利用bid、qid以及tid等对用药频次进行表示，需让发药者亦或者是用药者充分了解用药的时间间隔[3]。
用药疗程过长包括预防性使用抗菌药和治疗性使用抗菌药，前者通常是外科手术患者在围术期中对抗菌药物进行使用，一般情况下，对于手术时间不足2h的I类切口手术，术前用药1次便可。对于手术时间超过3h或成人出血量＞1500ml的病患，应在术中追加1次。对于I类切口手术者，用药时间通常≤24h，对于心脏手术者，可根据患者的实际情况适当延长至48h。对于Ⅱ类切口和Ⅲ类切口手术的预防用药时间也是≤24h，Ⅲ类切口手术必要时延长至48h[4]。在医嘱中，患者术后伤口恢复良好，无红肿渗出，各项炎性指标均正常，常常出现预防用药超过48h的不合理用药现象。在治疗性应用抗菌药物的过程中，比较容易出现静脉用药疗程过长的情况，对于病情明显改善者，需及时对其施以序贯口服用药治疗。
选药不适宜包含预防性用药以及治疗性用药这两个方面，尤其以预防性用药选药不适宜尤为常见。围手术期预防性用药未选用第一、二代头孢菌素等，而选用级别更高的第三代头孢菌素如头孢甲肟甚至带酶抑制剂的头孢哌酮舒巴坦等预防感染；对于无头孢菌素过敏患者以及非急诊手术者，预防用药直接选用了氨曲南或是克林霉素。治疗性用药选药不适宜主要体现在：对于轻、中度感染者，开具了级别过高的抗菌药物；对于培养结果提示十分敏感的病原菌，开具了具备抗耐药菌功效的抗菌药物；对于存在出血高风险者，开具了能够影响维生素K代谢的抗菌药物，比如：头孢哌酮类，使得患者在用药后比较容易发生出血不良反应。
无指征用药有如下几个方面，其一为患者的感染部位没有涉及厌氧菌感染的情况亦或者是厌氧菌感染的可能性比较小，但依旧使用了对抗厌氧菌的药物，比如：硝基咪唑类抗菌药等。其二为患者没有感染的症状或体征，且其血常规正常亦或者是仅中性粒细胞比率略高，PCT稍高亦或者是正常，细菌学培养提示阴性，影像学检查表明未感染或是有慢性感染灶，但依旧使用了抗菌药物。其三为患者在住院期间接受了足够的抗感染治疗，在出院时无抗菌药物使用指征，但医师依旧在患者离院时为其开具了抗菌药物。
用药剂量不适宜主要有如下几种情况：其一用药剂量过大，如头孢替唑，成人日用量应为0.5-4g，分1-2次静脉给药或肌内注射，医嘱中开具头孢替唑日剂量达6g；其二为用药剂量过小，如磺苄西林，根据药品说明书规定：对于成人中度感染，用量为8g/天，重症感染或铜绿假单胞菌感染时，用量20g/天，分4次给药，对于肝肾功能正常的患者医嘱中往往开具日剂量仅4g，达不到有效的治疗浓度；其三为用药剂量不规范，甲硝唑用于厌氧菌感染，成人静脉给药首次按体重15mg/kg（70kg成人为1g），维持量按体重7.5mg/kg，每6-8小时静脉滴注一次，医嘱中开具维持剂量通常未减量；其四，肾功能受损的特殊人群抗菌药物使用未根据患者的肌酐清除率进行剂量调整，如氨曲南，对Ccr＜10-30ml/min的患者，首剂1g或2g，以后用量减半；对Ccr＜10ml/min的患者，首剂0.5g、1g或2g，维持量为首剂的1/4，间隔时间为6、8或12小时；对严重或危及生命的感染者，每次血透后，在原有的维持量上增加首次用量的1/8。
用药时机不适宜，通常出现在外科手术患者在围术期预防使用抗菌药物。围手术期预防使用抗菌药物应在术前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在术前1-2小时开始给药[4]。医嘱中往往出现术前未预防用药，术后才开始预防，或者头孢菌素在术前2小时或者更早就开始给药。治疗性用药给药时机不适宜主要体现在患者暂无感染的征象、各种炎性指标均正常时即开始使用抗菌药物。
换药不适宜问题有如下几个，其一为对于非危重症感染者，还未到72h便换药。其二为患者的病情好转，影像学和实验室检查均提示好转，无药物不良反应，无病原学结果，但对抗菌药物进行了无理由更换，比如：将美洛西林/舒巴坦更换成哌拉西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾更换成头孢孟多、左氧氟沙星更换成头孢替唑。其三为患者的病情好转，新的药敏结果出来后，未继续使用原来的抗感染方案，而根据药敏结果换用更高档抗菌药物。
使用抗菌药物未及时进行微生物送检。国卫办医发[2015]42号通知中指出要努力提高微生物标本质量，提高送检率，保障检测结果的准确性，并依据检测结果合理选用和调整抗菌药物。其附件“抗菌药物临床应用管理评价指标及要求”中明确指出对于接受抗菌药物治疗的住院患者，合格标本微生物送检率≥30%、使用限制级抗菌药物患者送检率≥50%、使用特殊级抗菌药物患者送检率≥80% [5]。
联合用药不适宜主要体现在：当其中一种抗菌药物抗菌谱已经覆盖厌氧菌，仍联合使用其他抗厌氧菌的药物，如阿莫西林克拉维酸钾、拉氧头孢联合硝基咪唑类抗菌药物。
配制浓度不适宜主要是配制浓度过高。注射用抗菌药物应根据其说明书上的配制要求进行操作，如克林霉素，静脉滴注时需用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成≤6mg／mL浓度的药液，医嘱中配制浓度往往达到12mg／mL。药物浓度配制过高易导致ADR的发生[6]。
使用特殊级抗菌药物未请会诊，特殊使用级抗菌药物会诊医师未被授权。国卫办医发[2017]10号文《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》中明确指出要强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。紧急情况下未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录[7]。
综上所述，抗菌药物的使用在我国临床上十分常见，不合理用药不仅会影响药物疗效，增加患者发生不良反应的风险，还能引发耐药问题。医院应积极开展医嘱点评工作，及时发现抗菌药物使用过程中存在的问题，并积极采取有效的措施进行干预，确保患者临床用药安全。
参考文献：
[1]张莹，蒋艾豆，管玫等.住院医嘱点评中抗菌药物不合理使用常见问题析评[J].中国抗生素杂志，2017，42（3）：237-240，后插1.
[2]曹荣娟，李祥胜，陈进等.某院2013年上半年出院病历抗菌药物不合理使用医嘱点评[J].安徽医药，2014，（12）：2389-2390.
[3]黄翠丽，郭代红，梁潇等.医院病区用药医嘱点评模式的探讨及应用评价[J].中国药物应用与监测，2013，（3）：163-166.
[4]抗菌药物临床应用指导原则（2015版）.国卫办医发[2015]43号附件.
[5]关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知[Z]．国卫办医发[2015]42号及附件.
[6]常先平．抗菌药物不合理使用导致的药物不良反应发生的相关性分析[J]．安徽医药，2014，18（7）：1401-1402．
[7]国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知[Z]．国卫办医发[2017]10号.
论文作者:罗婵
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年10期
论文发表时间:2018/12/20
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