吉林大学第一医院 吉林长春 130021
【中图分类号】R512 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0270-02
目前，干扰素在病毒感染与各器官疾病的临床治疗中被广泛应用。【1】然而，干扰素治疗往往存在着一些副作用，其中包括与视觉相关的副作用。尽管随着治疗的同时大多数被解决或者并无症状,【2】但是仍可能发生严重的眼部并发症,包括分支静脉阻塞、【3】【4】视网膜潮红、【5】黄斑囊状水肿【6】【7】、干燥性角膜结膜炎、缺血性视网膜病变、缺血性神经病变【8-10】，引起严重的视力丧失。表1示干扰素治疗可能引起的眼病，本文主要叙述干扰素治疗引起的眼底病变。
表1-干扰素应用中可能出现的眼病变【11】
1、棉絮样白斑
2、线状出血
3、急性后部玻瑞体脱离
4、虹膜睫状体炎
5、视神经炎
6、视网膜中央静脉闭塞
7、视网膜静脉分枝闭塞
8、缺血性视神经病9、脉络膜出血
10、玻瑞体出血
11、糖尿病性视网膜病的突然加剧
12、眼类肉瘤病的加剧
13、S L E 视网膜病的加剧
14、其他和自身免疫性疾病的加重
15、其他视网膜脉络膜循环障碍病变
16、其他
1 患病率
至今研究发现接受干扰素治疗的患者存在着相对较高的患病率。
1995年日本医学介绍发表用干扰素前全部病例的眼底检查均正常,但治疗后的38例中有17例(47%)出现了视乳头周围的棉絮样白斑和浅层出血为主的视网膜病变【11】。
同一年Kawano T,Shigehira M,Llto H,etal.Am J Grastr oenter ol发现63例病人在干扰素疗法前眼科检查均无视网膜损害,但在治疗期间,36例(57.1%)发生视网膜异常或视网膜病【13】。
2012年，分析了84例接受结合聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗48周的慢性丙型肝炎(168眼)，结果22例(26%)发生视网膜病变【12】。
应用干扰素治疗的患者，当眼底发生改变时，一些患者主诉为视物模糊、视力降低，但大多患者表现为无症状性的眼底改变。往往这些无症状性眼底改变的患者并不容易被发现，导致患者及家属、以及医务工作者对干扰素治疗引起眼底改变得不到足够的认识与重视。干扰素治疗引起眼底改变其实是非常易发的，且患病率很高，患者及医务工作者均应该予以重视，在干扰素治疗之前、之后进行眼底检查，治疗过程当中更应该随时监测眼底的变化，及时予以处置，以免造成不可逆损伤。而且干扰素类型对发生率无影响，对任何类型干扰素均应引起重视。
2 引起眼底改变的病因
投予IFN所致的基本的视网膜病变, 是视网膜微小血管闭塞引起的棉絮样白斑(软性白斑) 和与其相伴的继发性浅层出血。有报告说,IFN可阻碍离体的血管内皮细胞增殖和游走, 抑制眼内新生血管。还明确了IFN 有血管挛缩的作用。一般认为可能是由于IFN对血管系统的直接作用以及血管上免疫复合物沉着, 使视网膜微循环障碍, 而引起缺血性病变【11】。血管痉挛、免疫复合物在视网膜脉管系统中的沉积, 以及免疫系统的紊乱所继发的视网膜毛细血管闭塞是干扰素引起视网膜病的原因。干扰素治疗致眼底出血除了干扰素影响微循环，干扰素使血清甘油三酯升高(每100万单位的A干扰素可使血清甘油三酯升高2.7mg/dl)引起视网膜脂血症也可导致眼底病变【15】。干扰素治疗的慢性丙型肝炎患者由于红细胞计数的减少而发生视网膜血流增加，视网膜循环变化可能导致干扰素治疗的丙型肝炎患者的视网膜病变。
综上所述，到现在为止对干扰素治疗引起眼底改变的病因机制有着很多的研究，其中指出视网膜血流增加、视网膜血管内皮损伤、免疫复合物沉积、血甘油三酯增高、血小板减少及低蛋白血症均与眼底病变相关。
3 病变类型、发病时间
干扰素治疗引起的眼底病变，主要是视网膜病变与黄斑水肿。视网膜病变包括棉絮样白斑(软性白斑: 因神经纤维层梗塞所致)、毛细血管的无灌注、微血管异常、视网膜出血等，【11】但视网膜病变主要是缺血性病变。干扰素眼底病变发病较早，大部分在用药的3个月内出现，。
1994年奥野裕康发表“干扰素性视网膜病”， 用IFN前全部病例的眼底检查均正常,但治疗后的38 例中有17例(44.7%) 出现了视乳头周围的棉絮样白斑和浅层出血为主的视网膜病变。在出现视网膜病的病例中, 均无眼科自觉症状. 视网膜病的发病时间较早: 投药后2 周的2例, 1个月的3例,2个月的6例, 3个月的4例, 4个月的2例。
1994年，临床眼科发表“在干扰素治疗中所见的网膜血管损害概要”一文中采用45例干扰素治疗患者，其中18例有棉花样白斑、视网膜出血等视网膜病变，占40%。自用干扰素后2周到l个月有7例,l一2个月6例,2一3个月4 例5个月后出现眼部病变者1例。
1996年[Kawano T, Shigehira M, Llto H发表“干扰素治疗慢性丙型肝炎时引致视网膜损害”，63例病人在干扰素疗法前眼科检查均无视网膜损害,但在治疗期间, 36例(57.1%)发生视网膜异常或视网膜病,包括视网膜出血25例,棉花絮样斑点28例。在干扰素疗法早期4周内发生率为67%(24/36)、8周内的发生率为86%(31/36)。
4 治疗
2006年毕国春, 王传力发表“肌内注射干扰素致眼底出血一例”，患者使用干扰素后出现视网膜出血、黄斑水肿，停用干扰素, 予对症治疗, 1周后左眼视力4.9,右眼视力4.8,视网膜出血灶明显吸收, 2周后视力左5.0,右4.9,眼底正常[21]。
2006年凌伟发表“聚乙二醇干扰素α-2a诱发眼底出血”，患者应用干扰素10周后突然出现视力下降，视网膜出血、黄斑水肿，停用干扰素后视力逐渐好转，眼底逐渐恢复，停用4个月后因肝功异常第二次使用干扰素，应用至2006年2月，肝功、血象均正常，无明显不适，视力处于逐渐恢复中[16]。
2009年M.shimura发表的“2例干扰素相关性视网膜病变患者OCT检查所示黄斑水肿的临床病程.”其中指出2例患者的黄斑水肿在纠正低蛋白血症与血小板减少之后，OCT检查示黄斑水肿消失，视力恢复正常。
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综合现有报道，有关眼底病变的治疗方面不需要眼科治疗, 大多数病例在继续用IFN 过程中视网膜病消退，也有报道称中止干扰素治疗后，眼底病变迅速消失。
5 预后
干扰素治疗引起的眼底病变一般预后良好, 干扰素给药中止即改善【14】，大多数病例在继续用IFN过程中视网膜病消退。1994年奥野裕康发表“干扰素性视网膜病”， 患者视网膜病不需要眼科治疗, 大多数病例在继续用IF N 过程中视网膜病消退。2006年毕国春, 王传力发表“肌内注射干扰素致眼底出血一例”，指出干扰素不良反应较多, 如流感样症状、骨髓抑制等, 其中大部分不良反应为轻度或自限性。
一般由基础疾病引起的眼底出血恢复时间较长，要求控制原发病至少半年才能逐渐恢复，且恢复程度较差。但使用干扰素引起眼底病变的患者停药后视力及眼底镜恢复迅速，停药3个月后基本恢复到出血前水平。由于目前干扰素在临床应用广泛, 应警惕其不良反应, 患者如出现视力下降, 应及时行眼底检查, 并采取相应处理措施, 以避免导致视力不可逆丧失。
6 危险因素
2009年.Ei Tae Kim,Lee Hoo Kim,Jung Il Lee,and Hee Seung Chin所发表的“Retinopathy in Hepatitis C Patients Due to Combination Therapy with Pegylated Interferon and Ribavirin”一文评估了乙型肝炎患者聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合治疗相关的视网膜病变的本质、发生率以及危险因素。表示高血压病是视网膜病变发生的确定的危险因素。高血压患者视网膜病变的高发生率表明该患者需密切监测。
2012年Yasser M.Fouad a, Hanaa Khalaf, Hala Ibraheem,Heba Rady,Amal K.Helmy c发表的“Incidence and risk factors of retinopathy in Egyptian patients with chronic hepatitis C virus treated with pegylated interferon plus ribavirin”【12】研究了干扰素治疗慢性丙型肝炎引起的视网膜病变的发展,其中重点研究了视网膜病变的发生率和危险因素。经过患者之间临床背景的比较,是否发生视网膜病变显示与性别、丙肝病毒RNA水平、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白水平,和纤维化评分无显著差异。然而老年视网膜病变患者,高血压和糖尿病的患病率较高，经常出现治疗无应答。多元逻辑回归分析显示,高血压和糖尿病为视网膜病变的预测因素。干扰素a-2a和利巴韦林联合治疗相关的视网膜病变往往发生在老年高血压和糖尿病患者中。
综上，高血压、糖尿病和老年患者是抗病毒治疗引起眼底病变的危险因素。在接受干扰素治疗之前，高血压、糖尿病患者应积极治疗与控制原发病，在此基础上使用干扰素。这些患者在接受干扰素治疗时医务工作者应该更加密切监测患者眼底变化，及时作出处置。
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论文作者:曹雨琛,潘雨利,张珂欣,孙艳伏,通讯作者
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
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