（陕西省镇安县医院骨科 陕西 商洛 711509）
【摘要】目的：探讨桡骨远端骨折经掌侧入路锁定加压钢板内固定治疗与手法复位石膏外固定治疗的临床疗效。方法：对我院收治的60例桡骨远端骨折患者根据治疗方法不同分为两组，每组30例，观察组采用手法复位石膏外固定治疗；对照组采用经掌侧入路锁定加压钢板内固定治疗，术后平均随访18个月，观察两组的治疗效果。结果：两组患者骨折均骨性愈合，按Dient腕关节功能评分标准[1]，观察组优良率为76.6%，对照组优良率为90.0%，两组术后功能评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：桡骨远端骨折应根据骨折的类型选用不同的治疗方法，经掌侧入路锁定加压钢板内固定治疗效果明显优于手法复位石膏外固定，术后并发症少，腕关节功能恢复良好。
【关键词】桡骨远端骨折；手法复位；内固定术
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）01-0228-02
桡骨远端骨折是指发生于旋前方肌近侧缘以远部的骨折，是临床上常见的骨折，女性多于男性，好发于中老年人，约占全身骨折的1/6。桡骨远端骨折选择手术与否临床上常根据患者的年龄、生活方式、患者的要求与接受程度及骨折的严重程度。手术还是保守治疗应该精确的评估风险及预后，传统的手法复位石膏外固定对于简单的骨折，关节面无破坏、复位后骨折端稳定的效果较好；对于粉碎性、骨折端不稳定的骨折固定后容易发生再度错位、骨折畸形愈合、腕关节功能障碍、关节僵硬、疼痛等并发症。随着人们对术后腕关节功能要求的提高，切开复位内固定已广泛被患者接受。笔者收集本院自2011年1月至2013年3月收治的桡骨远端骨折病例60例，其中30例采用手法复位石膏外固定治疗，30例采用切开复位锁定加压钢板内固定治疗。术后随访分析，手术治疗的患者术后无切口感染及内固定失效等并发症，腕关节功能恢复明显优于手法复位石膏外固定的患者。
1.临床资料
1.1 一般资料
观察组：30例，男性12例，女性18例；年龄35～72岁，平均51岁。按桡骨远端骨折AO分型，A2 型7例；A3型2例；B1型5例；B2型2例；B3型4例；C1型3例；C2型5例；C3型2例。
对照组：30例，男性14例，女性16例；年龄32～70岁，平均54岁。按桡骨远端骨折AO分型，A2 型2例；A3型6例；B1型4例；B2型5例；B3型4例；C1型3例；C2型4例；C3型2例。
1.2 治疗方法
1.2.1观察组 采用手法复位石膏外固定治疗，复位前常规拍腕关节正侧位X线片，了解骨折移位、关节面损伤情况，部分对疼痛耐受较差的患者采用局部麻醉即骨折端血肿内注射0.5%利多卡因约5ml，麻醉生效后在助手的协助下，纵向持续牵引，矫正骨折掌侧或背侧成角、侧方或重叠移位。手法复位成功后采用石膏夹固定，固定后复查X线片了解复位后关节面平整度、掌倾角、尺偏角及桡骨高度。其中18例患者骨折波及关节面，移位明显，复位后固定于掌曲尺偏位，2周后换中立位石膏固定。石膏固定远端至掌指关节，固定后密切观察患肢末梢血运及皮肤感觉，并指导功能锻炼，术后定期复查X线片，了解骨折愈合情况，平均6～8周后拆除石膏进行功能锻炼，平均随访18个月。
1.2.2对照组 采用经掌侧入路切开复位锁定加压钢板内固定术，术前仔细阅读X线片，了解骨折类型、移位情况，测量掌倾角、尺偏角及桡骨高度，充分术前准备。患者取仰卧位，麻醉满意后，常规消毒铺巾，取桡骨远端掌侧入路，切口长约5～7cm，沿桡侧腕屈肌表面纵行切开，逐层显露，将桡侧腕屈肌向桡侧牵拉以显露桡骨远端，避免损伤挤压正中神经，注意保护桡动脉，将拇长屈肌见向尺侧牵拉以显露旋前方肌，在桡侧起点处切断旋前方肌，并向尺侧牵拉显露桡骨远端骨折端，直视下牵拉复位，矫正压缩畸形，纠正掌倾角及尺偏角，恢复桡骨高度；骨折块可用克氏针临时固定，骨缺损处取自体髂骨植骨。透视下见复位满意后放置桡骨远端T型锁定加压钢板固定，拧入螺钉时避免穿透对侧骨皮质及远端关节面，再次透视确定钢板位置及关节面情况，活动腕关节，见关节活动良好，修复旋前方肌，逐层缝合伤口。术后逐渐行手指及腕关节功能锻炼。其中4例患者骨折端压缩、粉碎严重，术后附以石膏外固定约3周后功能锻炼。
1.3 统计学分析
采用SPSS 13.0软件进行分析，比较两种治疗方法的结果分析采用两个样本的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组患者术后定期复查，指导术后功能锻炼，定期复查X线片了解骨折愈合及腕关节活动情况，平均随访18个月。两组间术后骨折愈合情况及功能评分结果数据比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆观察组：平均石膏外固定约6～8周，至末次随访时X线片检查，其中有3例患者固定后出现骨折端轻度移位，桡骨高度丢失，但腕关节活动尚可，基本不影响患者日常生活。按Dient腕关节功能评分标准，其中优16例、良7例、可3例、差4例，优良率76.6%。对照组：该组患者术后随访无感染及内固定失效等并发症，平均术后12个月取出内固定，内固定取出后平均随访12个月。按Dient腕关节功能评分标准，其中优18例、良9例、可2例、差1例，优良率90.0%。
3.讨论
桡骨远端骨折是指发生于旋前方肌近侧缘及远部的骨折，是临床上常见的骨折，以老年人骨质疏松性骨折最常见，占上肢骨折的15.7%[2]，常累及腕关节面，关节内骨折占整个前臂骨折的5%，占桡骨远端骨折的25%[3]，腕关节是人体活动频率高，功能恢复要求高的关节之一，治疗不当容易产生功能障碍，出现腕关节僵硬、慢性疼痛等并发症，严重影响手的功能，使患者生活质量下降。
传统的闭合复位石膏外固定术整复的目的是恢复正常的掌倾角、尺偏角、桡骨长度及关节面的平整，方法简单、经济、易行，但在复位的技术，整复的时间，外固定的方法、固定的位置方向尚无统一的标准，有人主张早期复位，在骨折端早期肿胀较轻时复位，有利于减轻患者痛苦，利于复位，减轻创伤后肿胀，利于早期功能锻炼，减少并发症的发生率。对于固定的位置，无移位断端稳定的骨折石膏托固定于中立位，长度相当于掌横纹至肘下，以便手指关节及肘关节活动，可以早期功能锻炼。对于粉碎性骨折端不稳定的骨折，掌屈尺偏位固定有利于掌倾角及尺偏角的恢复，但极度的掌屈尺偏位有压迫正中神经的危险，出现腕管综合征等并发症。Dixon S,Allen P[4]报道了92例桡骨远端骨折，手法复位外固定后3个月后复查X线片并测量结果，初次X线片桡骨短缩3mm以上者，最终65%出现畸形愈合；桡骨短缩5mm以上者73%出现畸形愈合。本文中30例患者通过手法复位石膏外固定，优良率达到76.6%，手法复位对大部分患者可以达到复位要求，部分患者出现轻度畸形，但不影响日常生活。对一些关节面中心的压缩骨折，尺侧复合块的分离、旋转移位在手法复位时无法整复，后期容易出现创伤性关节炎等并发症，更倾向于手术治疗。
手术治疗的目的是直视下解剖复位，有效恢复关节面的平整性，对于骨折端粉碎程度严重，压缩明显的可以植骨恢复关节面及桡骨长度，减少创伤性关节炎等并发症。手术治疗术前应根据患者的全身情况，骨折的严重程度及骨质疏松程度，严格手术适应症。本文中手术治疗的患者均选取AO分型B型，C型骨折患者，桡骨远端粉碎性骨折，断端不稳定骨折。手术适应症为[5]：①桡骨短缩超过5mm；②关节面有超过1～2mm的台阶；③Teardrop角小于45度；④背倾角大于10度，尺偏角小于15度；⑤掌侧不稳定；⑥移位的关节面骨折及对残余畸形和复位不良耐受差的年轻患者。复位后骨缺损者采用取髂骨植骨，骨质疏松严重的术后常规抗骨质疏松治疗。随访患者术后效果满意，无感染、内固定失效及神经损伤等并发症，术后腕关节活动度好。
桡骨远端骨折经掌侧锁定加压钢板内固定已成为治疗桡骨远端骨折最常规的方式，因为＞50%的桡骨远端骨折可以累及桡腕关节及下尺桡关节，手法复位不能恢复桡骨远端解剖，外固定后常发生再次移位，出现不同程度的畸形及功能障碍。Levin等[6]研究发现保守治疗畸形愈合的发生率高，正中神经病变为11%；常合并局部疼痛，肌腱损伤等并发症。锁定加压钢板内固定时骨膜剥离少，对骨折端血运影响小，固定后稳定性好，可以早期进行功能锻炼，有利于腕关节的功能恢复[7]。对于简单的骨折尽可能选用安全、有效、简单的治疗方法[8]，经随访分析桡骨远端骨折应根据骨折类型及患者的综合情况选用不同的治疗方法，对于不稳定的骨折，骨质疏松严重的采用锁定锁定加压钢板内固定可有效恢复桡骨长度，平整关节面，纠正掌倾角与尺偏角，术后关节功能恢复良好，并发症少，明显优于保守治疗。
【参考文献】
[1] Dient．M，Wozusek GE；Seligson D，Dynamic extermal fixation for distal radius fracture[J]．Clinorthop；1997，338：160．
[2]王古衡,谢仁国,汤锦波.上肢骨折发生率和发生特点的临床资料分析[J].中华手外科杂志,2012,28（2）:95-98．
[3]徐林,蔡锦方.桡骨远端关节内骨折的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2004,12（18）1416-1417．
[4] Dixon S．Allen P．et al．which Colles fracture should be manipwlated,Injury[J].2006,36(1):81-83．
[5]焦福德,马骁,宋劭晨,等.老年人桡骨远端骨折治疗研究进展[J].中国综合临床,2017,33（1）:90-93．
[6] Levin LS．Rozell JC．Pulos N.．Distal Radius Fractures in the Elderly[J]．Am Acodorthop Surg．2017.Mar:25(3):179-187．
[7]张卓林．不同方法治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效及安全性比较[J]．中国实用医刊,2017,44（04）:110-111．
[8]缪杰佳，沈钊雄.桡骨远端骨折治疗策略及相关研究进展[J]．医学研究生学报,2017,30（05）:551-555．
论文作者:孟晋
论文发表刊物:《医药前沿》2018年1月第1期
论文发表时间:2018/1/15
标签：桡骨论文; 远端论文; 患者论文; 关节论文; 术后论文; 石膏论文; 功能论文; 《医药前沿》2018年1月第1期论文;