华润武钢总医院急诊科 430080
关键词：烧伤；吸入性损伤；电子支气管镜
吸入性损伤是热力（或）和烟雾引起的呼吸道损伤，是所有烧伤种类中最严重的损伤之一。它可能与皮肤烧伤同时发生，也可能单独发生。其损伤的严重程度各异，取决于吸入物质的化学成分、接触的时间、燃烧过程中达到的温度与原有的复合病变[1]。2016年1月，我院ICU收治1例浅Ⅱ°~深Ⅱ°，10%合并重度吸入性损伤患者，经积极抢救治疗，气道损伤基本达到治愈标准并出院，现将诊治情况报道如下：
1.病例报道
患者，男，41岁，因夜间大量饮酒后在密闭房间抽烟致棉被烧着，被火焰灼伤面部双上肢及背部，并吸入大量浓烟及炭末半小时余予2016年1月19日 06：22入院。入院体格检查：体温36.5 ℃，心率 110次/分，血压：140/86mmHg，呼吸22次/分，神志清楚，烦躁，咽痛，声音嘶哑，腹软，肝脾未及，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，肠鸣音正常。面部双上肢及背部多处烧伤创面，有散在水泡，部分表皮脱落，创基部分红润部分红白相间，总面积8%浅Ⅱ°-深Ⅱ°。肢端血运良好。四肢活动可。辅助检查：血常规WBC19.30×10^9/L，RBC 5.59×10^12/L，HB168g/L，PLT 219×10^9/L，GR85.3%；生化Cr 79.8umol/L，BUN3.10mmol/L，UA 296.2umol/L，K+4.2mmol/L，Na+132.6mmol/L，Cl-99.1mmol/L；心肌酶谱：AST 57U/L，CK 582U/L，LDH457U/L，a-HBDH 358U/L。心梗三项：MB 122.6ng/ml，CK-MB 20.30ng/ml，TIN 39.00pg/ml。动脉血气：PH值[pH] 7.370，[SO2] 93.0%，乳酸 2.6mmol/L，[PCO2] 38.0mmHg，[PO2] 69.0mmHg。心电图：窦性心动过速。肺部CT：双肺纹理增粗，双肺感染性病变。入院诊断：1.全身多处火焰灼伤，浅Ⅱ°-深Ⅱ°，10% 2.吸入性气道损伤 吸入性肺炎。
2．治疗经过
2.1烧伤部位按照烧伤补液、全身支持治疗以及体表烧伤的专科治疗。
2.2呼吸道管理
1給氧及呼吸机辅助呼吸：入院时氧饱和度：给予鼻导管吸氧，入院后第三天患者出现呼吸急促，心率快，氧饱和度下降，最低达75%，提示低氧血症，经气管切开处呼吸机辅助呼吸（模式容量A/C，小潮气量360~380ml，PEEP8~10cmH20），期间复查血气，逐步过度到PSV模式。上机7d后成功脱机。16d后呼吸平稳拔除气管套管，拔除气管套管后7d左右气管切开处皮肤愈合好。
2电子支气管镜使用：第一周：气管切开后予以行床边电子支气管镜及肺泡灌洗治疗：气管粘膜充血，可见透明颗粒状结晶附着。气管隆凸处可见大片黑色焦痂样物质，向上蔓延至气管插管下端。左右主支气管开口不能入镜。有少量脓性黏稠分泌物从左、右主支气管溢出。故加强了雾化、口服、静脉化痰药物，并鼓励患者咳嗽，自行咳出大量焦痂样粘稠分泌物。之后于每周两次行支气管镜检查及肺泡灌洗，预防感染、利于气道吸入性损伤愈合，第二周：气管、双侧支气管及各叶段支气管粘膜充血肿胀，有黑色脫痂，有大量血脓性黏稠分泌物溢出，镜下加入地塞米松滴入；第三周：气管、双侧支气管及各叶段支气管粘膜糜烂肿胀，左侧气管血脓性黏稠分泌物溢出；第四周：支管、双侧支气管及各段支气管大部分气道粘膜轻度发红，表面尚光滑，少量稀薄分泌物，未见新生物及出血，门诊随诊。
3气道湿化以及雾化吸入：采用空气湿化、套管外口敷料湿话、气道内滴药以及呼吸机湿化法给予患者气道湿化。同时给予氨溴索15mg+布地奈德液2ml+异丙托溴铵液2ml与5%碳酸氢钠5ml雾化吸入交替，4次/日，以及α-糜蛋白酶4000u分次滴入，若出现气道痉挛及痰液情况必要时加量。
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4静脉用药：甲强龙40mg，qd×10d多索茶碱注射用 0.3g，qd×10d；氨溴索 150mg，泵入，bid；兰索拉唑30mg，bid。
3.讨论
吸入性损伤是影响烧伤救治成功的重要因素之一。近年来，有研究显示，烧伤合并吸入性损伤患者的病死率明显高于单纯烧伤患者。合理的呼吸道管理是提高烧伤合并吸入性损伤治愈率的关键。
3.1 重视应用电子支气管镜检查和肺泡灌洗术：
a．可直接进入气管、支气管或病变部位；b.可及时、有效清除呼吸道内分泌物，解除支气管阻塞，改善患者肺通气、换气功能，解除痰液阻塞-炎症加重-痰液雍滞的恶性循环；c.灌洗对病灶局部刺激及患者咳嗽反射有利于炎性分泌物排出，改善局部血液循环，利于病灶吸收好转，阻碍细菌、特别是厌氧菌的繁殖；d.用电子支气管镜进行肺泡灌洗，可收集大范围实质的肺泡表面样本进行培养，较痰培养更加能反映肺部病原体，可避免用药混乱和滥用，减少耐药菌株产生【2】。
3.2 保护性机械通气：
对于烧伤合并吸入损伤患者，大潮气量通气更易加重肺损伤，导致气胸等呼吸机相关性肺损伤的发生【3】，近年来采用小潮气量、低PEEP、允许性高碳酸血症的保护性机械通气策略得到认可，该患者采用该措施，不光显著改善了低氧血症，同时也有效防止了潮气量过高、吸气压力高致烧伤后炭末、化学颗粒进入下一级气道，从而对肺部、全身状况改善起了一定作用【4】。
3.3 正确的气道湿化及大剂量氨溴索：
吸入性损伤或气管切开后，气道本身的湿化作用减弱甚至丧失，管腔内分泌物粘结，造成管腔阻塞或刺激黏膜，加之气道黏膜变性坏死，天然屏障丧失，气道排痰和清除细菌、异物的能力降低，细菌容易侵入。因此，气道湿化有利于预防呼吸道并发症。同时大剂量化痰药氨溴索也是很重要的，辅助加用乙酰半胱氨酸泡腾片联合运用，对于稀释痰液、促进排痰功不可没，有文献资料提示，对于重症感染氨溴索剂量可达1g。
3.4气管切开时机：
发生热灼伤后，气道损伤通常可以分为三个阶段。第一阶段（0~36h），发生上呼吸道阻塞和支气管痉挛也可能发生在此阶段。第二阶段（24~72h），这一阶段气道和分上皮细胞的损伤，有黏膜的脱落，形成黏膜栓塞和管型，造成阻塞和空气滞留，可能导致局部肺不张和通气/血流（V/Q）失衡。第三阶段，通常发生在损伤后的3~10d由于肺的防御功能受损，会出现肺功能换气功能异常，呼吸衰竭和急性呼吸衰竭综合症（ARDS）可能发生[1]。本例患者入院后呼吸尚平稳，氧饱和度及动脉血气均可，未在第一时间行纤支镜检查术，直至第三日患者出现呼吸困难、喘息加重后，方才行气管切开术。烧伤合并吸入性损伤救治过程中，应以最快时间行电子气管镜检查，并适当放宽气切的指针，这块笔者经验相对不足。
总结：
烧伤往往合并不同程度的吸入性损伤，病死率高。因此正确评估伤情、电子气管镜检查明确吸入损伤的程度、尽早气管切开、气道湿化雾化、小潮气量肺保护通气往往是救治的关键。
参考文献：
[1]贾赤宇，邱亚斌，常寸娟，等.吸入性损伤的诊断与治疗[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2010，5（3）：410-412
[2]董士华、于家傲.经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗预防和治疗重度烧伤患者肺部感染的疗效观察[J].中华高血压杂志，2015.23（3）：148-150）
[3]曹卫红，柴家科，李利根，等.保护性机械通气在烧伤合并重度吸入性损伤救治中的应用【J】.创伤外科杂志，2006，8（6）：515-7.
[4]卢法远 沈烨渠 张秋子，成功救治重度吸入性损伤1例诊治体会 中国医药指南【J】2013.11（21）692-693）
论文作者:涂霞
论文发表刊物:《健康世界》2016年第8期
论文发表时间:2016/7/13
标签：损伤论文; 烧伤论文; 气管论文; 气道论文; 支气管论文; 患者论文; 分泌物论文; 《健康世界》2016年第8期论文;