（南昌大学第一附属医院急诊科 330006）
【摘要】目的 保证有创-无创序贯机械通气治疗在呼吸窘迫综合征治疗的有效实施。方法? 通过对24例各种原因造成的急性呼吸窘迫综合征患者应用有创-无创序贯机械通气治疗，患者配合采用呼吸系统监测、注重拔除气管插管的程序、气道湿化、辅助排痰、重视口腔护理等方法。结果? 通过有效的气道管理，使有创-无创序贯机械通气能达到较好的临床效果，并且无呼吸机相关性肺炎等呼吸道并发症的发生。结论? 气道管理方法全方面有效的落实，是保证各种原因引起的急性呼吸窘迫综合征患者顺利应用有创-无创序贯机械通气治疗的基础，是预防和控制有创-无创序贯机械通气治疗呼吸道并发症的关键。
【关键词】急性呼吸窘迫综合征 机械通气 无创通气 序贯机械通气
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）02-0276-02
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50%以上。机械通气可明显降低ARDS患者的病死率，但易并发气道损伤、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)和呼吸肌疲劳等，使撤离呼吸机成为临床中一棘手难题[1]。序贯通气通常是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气，继之以无创通气，从而减少有创通气时间，与有创通气相关的并发症也因之减少[2]。自2011年以来我们应用有创-无创序贯性机械通气治疗各种原因所致ARDS，收到了良好效果。现将护理经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2011年5月-2013年5月共24例患者（男17例，女7例），年龄18-75岁，平均51±3岁。其中多发伤4例(除胸部直接损伤外)，颅脑外伤2例，重症肺炎12例，急性坏死性胰腺炎2例，中毒4例。所有患者符合中华医学会呼吸病学分会制定的ARDS诊断标准[3]。存在以下情况的病例予排除:严重心律失常、心源性休克；严重电解质紊乱；上消化道梗阻、穿孔、大出血；颜面部损伤或畸形者。
1.2 机械通气方法及撤机时机：24例患者均经口气管插管行机械通气。根据病人的通气情况、血气分析结果和耐受情况，调整吸入氧浓度(FIO2)、潮气量(VT)、呼吸频率（f）和压力支持通气(PSV)水平。治疗过程中仔细观察，当ARDS控制窗出现后，即早拔出气管插管，改用无创通气。ARDS控制窗标准：按王辰等[4]提出的“感染控制窗”指标作为“ARDS控制窗”标准，即引起ARDS的诱因基本控制；神志清楚，能自行排痰；T<38℃；自主呼吸潮气量（VT）3-5ml/kg;呼吸频率（f）<30次/min;PaO2/FiO2≥250mmHg;WBC<10×109/L;血液动力学稳定；呼吸机参数：SIMV模式，f 10-12次/min,压力支持通气（PSV）10-12 cmH2O，呼气末正压（PEEP）6-8 cmH2O。
2? 护理方法
2.1 及时准确地观察ARDS控制窗的出现，保证早期拔管改用无创通气。
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2.1.1 常规监护? 严密监测患者的生命体征、意识状态、特别注意脉博氧饱和度，当SaO2<90%，应立即查找原因，排除其他干扰因素引起的假象，并做好再次气管插管的准备。
2.1.2 动脉血气分析的监测? 每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调节呼吸机参数。当SaO2<90%时，立即行床边血气分析。以确保早期发现ARDS控制窗。
2.2 有创通气的护理
2.2.1 呼吸道的湿化? 我们在本组ARDS患者有创通气治疗阶段，常规加注射用水入呼吸机湿化装置，将温度调至39℃。同时，我们用生理盐水100 ml+氨溴索60 mg,气管内滴入，3 ml/h。以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标，取得了较好的湿化效果。
2.2.2 吸痰护理? 治疗过程中我们采用非定时性吸痰技术，即首先要评估、判断患者是否需要吸痰，如痰液储留在人工气道、口腔或鼻腔内，听到痰鸣音时及时吸痰;患者烦躁不安、脉率和呼吸频率加快、血氧饱和度下降时及时吸痰，尤其在体位改变、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰。注意无菌操作，有效地引流痰液，改善通气。吸痰前后常规给予纯氧3-5 min，预防由于吸痰引起的低氧血症。仔细观察痰液的色、质、量和黏稠度。在无菌操作下，正确采集痰标本
2.2.3 口腔护理
气管插管是诱发医院内肺炎的独立重要因素，因此要重视口腔护理。经口气管插管患者，口腔护理不易进行，我们采取2人合作进行口腔护理。每天行口腔冲洗1次，减少咽部细菌定植。
2.3 无创通气护理
2.3.1 护理人员应熟练掌握无创呼吸机? 了解无创通气要求患者应具备的基本条件，根据病情选用不同类型的呼吸机。行无创通气要求：患者清醒能够合作；血液动力学稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用鼻（面）罩的面部创伤；能够耐受鼻（面）罩。
2.3.2 避免鼻(面)罩漏气，保证通气效果? 选择合适的鼻罩或面罩，以达到密闭、舒适。尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩，注意面罩气垫充盈度要适宜。保证病人与呼吸机的回路密闭。设置好低压、低潮气量报警，出现低压报警时仔细检查各回路密闭情况，确保呼吸机正常运转。
2.3.3 保持呼吸道、气道通畅? 保持呼吸道通畅是改善患者氧合状况的关键措施。无创机械通气可以解决呼吸机疲劳和通气不良等问题，但是病人的排痰极不方便。使用无创通气的排痰主要是依赖患者的主动咯痰，因此在排痰上我们采取以下主动预防措施:取半卧位，但要使头、颈、肩处于同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高，影响气流通过，从而降低疗效。同时，护士应随时给予协助，鼓励病人多饮水，并作有效的咳嗽、咳痰和深呼吸，协助翻身及应用挤压振颤胸廓排痰法来帮助病人排痰。如病人无力咳痰或出现意识障碍不能自行排痰，需及时吸痰。
2.4 加强心理护理，实施舒适护理? 机械通气病人常常有很多的心理及生理不适，及时对病人给予心理支持，实施舒适护理，增强病人对治疗的自信心，使机械通气顺利进行，最后达到撤机拔管的目的。
2.5 改善患者全身营养状态。早期一般给予完全胃肠外营养；待胃肠功能恢复后，采用鼻饲方法改为肠内营养(EN)。
3 讨论
在过去研究中，无创通气已成功用于AECOPD及COPD重症呼吸衰竭患者的有创-无创序贯性通气治疗中[5]。有创通气通过缓解呼吸肌疲劳和预防呼吸衰竭的进一步加重，对各种呼吸衰竭病人有良好的效果。但是人工气道使上呼吸道的屏障作用丧失，外部环境的致病微生物容易进入气管，显著增加了发生院内肺炎的危险性。而无创通气不需建立有创人工气道，呼吸机通过面罩或鼻罩与患者相连，减轻了病人的不舒适感，保留了上气道的防御功能，从而缩短了有创通气时间，降低了与有创通气相关并发症的发生。
在本组ARDS病人采用有创-无创序贯性机械通气治疗过程中。我们体会到，及时、准确地观察ARDS控制窗的出现；采取有效措施，保证这个治疗切换点尽早出现；尽早采用对于患者无论从生理上还是心理上均较易撤机的无创机械通气；实施舒适护理，加强心理支持和调适；改善患者全身营养状态，以此促进患者早日脱机康复。
参考文献
[1]俞森洋.现代机械通气的理论和实践北京:中国协和医科大学出版社,2000.458-483.
[2]曹志新,王辰.无创正压通气在有创-无创序贯通气中的应用[J].国外医学呼吸系统分册,2003,23(5):228-229．
[3]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合合征的诊断标准.中华结核和呼吸杂志,2000,23:203.
[4]王辰,商鸣宇,黄克武.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):212-216.
[5]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国危重病急救医学,2006，18(12):706-710．
论文作者:占桂凤
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-14
标签：呼吸论文; 患者论文; 机械论文; 呼吸机论文; 窘迫论文; 气道论文; 综合征论文; 《医药前沿》2014年第2期供稿论文;