1病例介绍
患者女性，53岁，乳腺恶性肿瘤脑转移，频发一过性意识丧失，因需行化疗，患者在右上肢贵要静脉处置入巴德4F单腔三向瓣膜中心静脉导管，置入长度43cm，置管后7天，护士协助患者翻身时发现患者PICC导管在45cm处断裂，断端至正压接头距离为 5cm，寻找剩余导管，未见。护士立即用止血带扎紧右上肢，穿刺点消毒处理，同时通知值班医生、护士长、科主任，征得家属同意后，行X线检查，往介入科行介入取出PICC管。
2 护理
2.1紧急处理 发现PICC导管断裂，立即寻找残端，穿刺点局部给予消毒处理。如找到残端，对比导管完整度，通知值班医生，观察穿刺点出血情况，观察患者病情变化，报告护士长、科主任；如未找到残端，需立即用止血带对患者置管侧肢体肩部以下位置进行结扎，减少PICC管继续向前漂移，但需要注意每隔20min要放松止血带，放松时间30s,同时密切观察患者置管肢体末梢循环情况，通知值班医生、护士长、科主任，密切观察患者病情变化，观察患者穿刺点出血情况，安抚患者，X线检查确认导管位置，后行介入取出。
2.2密切观察患者病情变化 （1）遵医嘱给予心电监护，观察患者生命体征变化，观察患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸等症状，观察置管侧肢体有无肿胀。（2）观察患者穿刺点出血情况。（3）介入伤口护理，观察介入伤口处出血情况，保持敷料干燥，介入后制动期间观察有无下肢血栓。
2.3心理护理 对于突发状况，患者会比较紧张，情绪激动，护士要做好解释工作，安抚患者放松心情，配合治疗，缓解患者紧张情绪。
2.4健康宣教 （1）平时的护理工作中经常给患者及家属讲解导管断裂危害，教会患者正确的保护导管措施。（2）对于特殊患者给予手拍约束，防止患者因神志不清时胡乱抓断导管。（3）指导患者置管后正确的肢体活动方法，告知日常生活中需要注意的事项，不能剧烈运动。（4）叮嘱患者一旦发生PICC管曲折或损坏，应立即就医，不能自行处理，提醒患者按时到医院进行维护。
3 讨论
3.1原因分析
3.1.1患者原因 患者偶发一过性意识丧失，白天神志清楚，护士未行上肢约束。
3.1.2维护护士操作不规范 年轻护士在PICC导管维护时，对导管材质、性能及操作技术不熟悉，冲封管方法不正确，使用暴力冲洗导管，増加导管断裂的危险。
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3.1.3导管因素 过度或反复折导管与连接管部位，固定方法不正确，易使导管折曲，时间长了容易磨损导管内膜，导致导管破损进而增加导管断裂的风险。
3.2对策
3.2.1加强护土的专业培训我国《静脉治疗护理技术操作规范》[3]要求，注册护士是执行PICC操作最基本的准入条件，并且应由经过PICC专业知识与技能知识考核合格且有5年工作经验的操作者完成[4]。维护技术要求具备一定知识和技能的专业人员，按照无菌原则和制定的程序实施，经过专业PICC维护培训，并取得PICC导管维护合格证书，才能进行此项操作。特别要加强新职工和年轻护士等人员的培训，使培训达到同质化。获得认证的护士每年通过技术规范考核，并完成一定数量的临床操作后方可继续注册，从而使PICC维护的技术不断提高，保证导管的安全维护。
3.2.2规范拔管操作 医院定期组织培训争取的拔管流程，勿暴力拔管，如拔管过程中有阻力，不能硬拔，防止导管断裂。
3.2.3规范PICC维护技术 (1)间歌期应7d维护一次，包括更换接头，冲洗导管，更换透明贴膜。(2)维护时应严格无菌技术操作程序，买善固定，确保连接器与导管连接处无折曲，避开关节的位置，无张力固定，减少损伤，规范冲管。（3）使用思乐扣固定导管。
3.2.4对护士进行PICC导管断裂应急预案培训 医院定期组织相关医护人员进行PICC导管断裂应急知识培训，可以通过讲座、实际操作演示并考试等方式进行。同时要树立医务人员的安全意识，提高医务人员对PICC置管的重视。医院也要加强PICC导管的风险控制及安全管理。
3.2.5选择正确置管方法和部位 应尽量选择B超引导下行PCC置管，首选贵要静脉，其次是肘正中静脉、头静脉、肱静脉;因贵要静脉距上腔静脉最近，且瓣膜少、直，使用超声识别静脉，提高一次性成功率，减少穿刺次数，降低并发症发生，穿刺部位远离肘窝，不影响患者活动，提高舒适度。
3.2.6加强患者及家属健康教育 (1)住院期间每班观察患者贴膜固定情况，观察导管有无弯曲、打折，如有打折及时告知护士处理。(2)告知患者及家属，出院后每周按时到医院或社区医院换药及冲洗导管，保证局部清洁干燥，贴膜妥善固定，指导患者置管侧肢体勿剧烈活动，可适当活动如松举、握拳、剧牙等，晚上觉不压迫置管肢体，必要时适当抬高，促进血液循环;导管不能用暴力冲管，禁止高压注射，以防高压注射导致导管断裂(耐高压导管除外);告知患者每天起床及晚上睡前仔细查看置管侧肢体有无疼痛、肿胀，置管部位贴膜有无卷边，导管有无打折及脱出，如有需及时记录并联系医院护土，尽早得到的处理。
综上所诉，平时的护理工作中做好PICC导管的护理，掌握正确的预防导管断裂的方法，加强患者及家属健康教育，护士掌握导管断裂应急处理方法，为患者提供一个安全的医疗环境。
参考文献
[1]刘做秀，丁福，杨君.一例PICC导管部分按出修剪后超长留置的原因分析[J].护土进修杂志，2016.31(15)；1438-1439.
[2]戚敏，付营，宋敀，等.留置PICC导管断管原因分析[J].医学信息，2015(22)；135-356.
[3]吴欣姐，孙文，曹品.规范静脉治疗保障患者安全一一《静脉治疗护理技术操作规范》的起草与编制[J]，中国护理管理，2013.13（3）；1-3.
[4]吴欣姐，孙文度，曹品，等.规范PICC操作护土管理保障静脉治疗安全[J].中国护理管理，2014.14（6)；561-563.
论文作者:刘亚琼
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第09期
论文发表时间:2019/11/25
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