（四川省甘孜州泸定县兴隆镇卫生院 四川泸定 626101）
【摘要】目的：了解妊娠合并子宫肌瘤的临床诊治策略与效果。方法：对43例妊娠合并子宫肌瘤患者肌瘤处理方法的临床资料展开回顾性分析。结果：3例患者因肌瘤过大而行人工流产术；2例肌瘤红色变性患者在孕38周、39周时均行剖宫产+肌瘤剔除术；1例患者孕22周时肌瘤大小达18cm×20cm×16cm，且合并妊娠期高血压，孕40周后行剖宫产+剩余肌瘤剔除术；12例阴道自然分娩，因肌瘤均不超过5cm，对产程无影响，故而未对肌瘤作出处理。另有25例行剖宫产分娩，其中21例行肌瘤剔除术，有4例因肌瘤位置较特殊而未作剔除处理。结论：妊娠合并子宫肌瘤者剖宫产分娩的同时行子宫肌瘤剔除术治疗多数为安全可行的，但对肌瘤结节偏大与特殊部位肌瘤需结合术中患者实际情况决定。
【关键词】妊娠；子宫肌瘤；临床诊治
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）23-0094-02
子宫肌瘤为女性生殖系统常见性良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤直接威胁到母儿生命安全。近年来，因产前检查逐渐受重视与超声检查的大力普及，子宫肌瘤的检出率呈上升趋势[1]。不同性质、不同部位肌瘤，对妊娠均有不同影响，妊娠合并子宫肌瘤的正确处理，会影响妊娠结局，需慎重处理。本文笔者致力于妊娠合并子宫肌瘤的临床研究已有多年，结合临床工作经验，将该疾病治疗的相关诊治情况作如下汇报。
1.资料和方法
1.1 一般资料
从2014年6月-2016年1月甘孜州泸定县兴隆镇卫生院收治的妊娠合并子宫肌瘤患者中随机选取43例作调查对象，年龄19～43岁，平均（29.6±1.5）岁，其中初产妇23例、经产妇20例，所有患者均经B超检查确诊为妊娠合并子宫肌瘤。肌瘤类型：浆膜下肌瘤22例、肌壁间肌瘤10例、混合型7例、宫颈肌瘤4例。肌瘤直径2～10cm，平均（6.1±0.5）cm。
1.2 处理方法
严密监测肌瘤生长状况，肌瘤位于宫底或直径＜3cm，不阻碍产道，无剖宫产手术指征者给予阴道分娩，其余均行剖宫产。剖宫产术中，对带蒂或大部突向浆膜下的肌瘤或贴近切口的直径＜6cm的体部壁间、黏膜下肌瘤，同时行剔除术。剖宫产切口通常情况下需避开肌瘤所在，尽量先娩出胎儿后行肌瘤剔除术，对前壁浆膜下肌瘤，若影响手术视野亦应先剔除肌瘤后在切口进入宫腔时娩出胎儿，并结合手术实际情况决定后续治疗方案。术中对位于宫角部、宫颈、子宫下段、子宫后壁肌壁间深层的直径超过6cm的肌瘤，因止血困难，术中风险高，尽量不剔除肌瘤预防出血过多，而不得不切除子宫。对肌壁间位置深，直径不超过1cm，多发肌瘤无需作任何处理。
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2.结果
3例患者因孕早期发现较大直径子宫肌瘤（约大于8cm），担心孕期肌瘤继续增大影响胎儿而行人工流产术。2例患者在孕中期出现腹痛、发热等症状，疑可能为肌瘤红色变性，给予对症治疗后病情好转，分别在孕38周、39周行剖宫产+肌瘤剔除术。1例患者孕22周时肌瘤大小为18cm×20cm×16cm，且合并妊娠期高血压，经病患与家属同意后行肌瘤剔除术，术中发现大肌瘤突向宫腔，而行大部肌瘤剔除术，保留靠近黏膜层的部分肌瘤。孕40周后行剖宫产+剩余肌瘤剔除术；12例阴道自然分娩，因肌瘤均不超过5cm，对产程无影响，故而未对肌瘤作出处理。另有25例行剖宫产分娩，其中21例行肌瘤剔除术，有4例因肌瘤位置较特殊而未作出剔除处理（2例约8cm位于子宫角部、1例约10cm位于宫颈部位、1例约10cm位于左阔韧带内）。
3.讨论
妊娠合并子宫肌瘤患者，因体内雌孕激素水平变化，子宫充血、组织水肿、平滑肌细胞肥大，肌瘤明显变大，更易出现各种变形，如囊性变、玻璃样变、红色变性等。其中红色变性属于一种特殊形态的变性方式，主要发生在妊娠期与产褥期，还可发生在与妊娠无关的肌瘤患者中[2]。可能因肌瘤血液循环障碍所致，有梗死、缺血、血栓阻塞、淤血与溶血现象，病情较危急，本文中2例患者疑似为红色变性，给予对症处理病情好转。同时，子宫肌瘤若不作出妥善处理，还可能会引发不孕与流产，增加其它妊娠并发症，如早产、胎盘异常、难产、产后出血等，提高剖宫产率。妊娠合并子宫肌瘤需及早诊断，终止或继续妊娠，需结合病情与个体情况来定，不可一概而论。本文中3例患者因肌瘤偏大而选择终止妊娠。
对于剖宫产术中同时行肌瘤剔除术，本文笔者认为术前需详细了解肌瘤与胎盘位置，进而决定子宫肌瘤提出切口位置与方式[3]。针对向外突出的肌壁间肌瘤与浆膜下肌瘤则由子宫浆膜切开剔除，肌壁间肌瘤大多突向宫腔者取宫腔内切口，针对黏膜下肌瘤需尽可能取宫腔内切口切除，以降低对子宫的伤害，减少出血量。对多发性肌壁间肌瘤，需选择一个可同时剔除多个肌瘤的切口。术后切口缝合需快且不留死腔；术后严密监测病患阴道留学与子宫复旧情况，强化宫缩剂与抗生素的使用以免瘤腔出血或感染。若术中出血过多还应考虑使用止血带预防性捆扎子宫血管后行肌瘤剔除术。若肌瘤靠近宫角近大血管、阔韧带近子宫动脉与输尿管、子宫下段后壁则不可剔除肌瘤，预防大出血，或对周围重要脏器带来损伤。
同时，笔者还认为是否需要在剖宫产术中同时行肌瘤剔除术还需结合肌瘤部位、大小与操作者熟练程度及产妇状况，综合评定再作出决定。对位于子宫角部、宫颈、子宫下段、子宫后壁肌壁间深层，直径超过6cm的肌瘤，因不易止血，存在较高的手术风险，应以保留肌瘤为主，避免出血过多，使得子宫被切除。对肌瘤直径不超过1cm的肌壁间位置偏深的，多发的，可能会增加术中出血量，延长手术操作时间，使损伤加重，因而无需给予特殊处理，产妇分娩后激素水平持续下降，子宫复旧，肌瘤细胞也会逐渐缩小并消失。
同时，笔者还认为人身合并子宫肌瘤采用剖宫产分娩同时行子宫肌瘤剔除术，需结合妊娠月份，肌瘤大小、临床表现等多因素决定。人身子宫对催产素相当敏感，剖宫产时同时行肌瘤剔除会增加出血量，肌瘤界限更清晰，也易剔除。由此可见，剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术安全可靠，可避免因二次手术为患者带来巨大痛苦。
【参考文献】
[1]王惠.妊娠合并子宫肌瘤分娩方式的临床分析[J].中国卫生产业，2014，11（14）148-149.
[2]田玉翠，卢丹，魏薇等.合并子宫肌瘤的不孕女性行肌瘤剔除术后妊娠相关情况分析[J].中国全科医学，2014，16（13）:1502-1505.
[3]邱盛洪.妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤切除的临床疗效探讨[J].当代医学，2013，19（06）:65-66.
论文作者:王平
论文发表刊物:《心理医生》2016年23期
论文发表时间:2016/12/2
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