张德林
（黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院 黑龙江双鸭山 155811）
【摘要】目的：探讨糖尿病高渗性非酮性昏迷的临床抢救处理。方法：对临床2012年3月～2015年12月收治的糖尿病高渗性非酮性昏迷患者14例临床抢救方法资料进行分析。结果：经治疗12例患者在24～72小时后高渗状态纠正，血钠降到正常，死亡2例均为合并急性肾功能衰竭。结论：积极补液,主张用等渗盐水,如出现休克，应予生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。定时监测血糖、渗透压、血气、血常规和电解质等的变化，及时处理。在抢救昏迷和高渗透压同时，应积极有效地排除诱发因素。
【关键词】糖尿病高渗性非酮性昏迷；抢救治疗
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）05-0066-02
糖尿病高渗性非酮性昏迷(NKHHDC)是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。临床特征为血糖过高、血钠过高，从而导致细胞外液渗透压过高，出现渗透性利尿，产生脱水、低血压、休克、电解质紊乱、肾功衰竭、脑细胞功能紊乱以致昏迷[1]。多见于老年非胰岛素依赖型病人。对临床2012年3月～2015年12月收治的糖尿病高渗性非酮性昏迷患者14例临床抢救方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的糖尿病高渗性非酮性昏迷患者14例，其中男12例，女2例，年龄39～86岁，平均65岁。糖尿病史1个月～20年，14例患者均为2型糖尿病患者。临床表现为烦渴、多饮、多尿9例，纳差、乏力2例，血尿1例，嗜睡5例，昏迷5例，抽搐1例，恶心呕吐2例。血糖25.5～86.2mmol/L，平均45.5mmol/L，血钠130～195mmol/L,平均160.8mmol/L；血钾2.5～5.72mmol/L，有效血浆渗透压340～435mosm/L，平均395mosm/L。
1.2 方法
迅速建立两条静脉通道：一条输胰岛素，一条供补液及给其他药物。并进行以下检查：血糖；电解质；血肌酐、BUN；血气分析；血培养；血常规；尿常规、尿糖及酮体；心电图。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆每30min～2h测呼吸、脉搏、血压1次，注意意识、尿量变化，详细记录24h出入量，建立各种特殊护理记录单[2]。伴有心功能不全者监测中心静脉压，以指导输液速度和补液量。
1.2.1补液 本病威胁病人生命的病变是高渗透状态引起脑细胞脱水，单纯补液即可使血糖平均每h下降1.1mmol/L，因此补液在本病的治疗中至关重要。补液不仅可使血糖下降，而且使血渗透压下降，减轻脑细胞内脱水。
1.2.2胰岛素治疗 主张采用小剂量胰岛素治疗方法，即经静脉每h滴入普通胰岛素5U(4～12U)，加入灭菌生理盐水中。对病情严重者静脉滴注胰岛素之前，静脉推注20U剂量的胰岛素。也可采用肌肉注射，首次剂量为20U，以后每两h注射4～6U。
1.2.3补钾 本病病人体内丢钾是相当多的，可达5～10mmol/L，或400～1000mmol，因为高血糖引起渗透性利尿，有些病人还有酸中毒，因细胞内钾移向细胞外，病人治疗前血钾往往正常，在输注生理盐水的过程中可出现低钾血症。只要病人没有血钾增高，尿量充足，在开始治疗时即应补钾。可在1000ml生理盐水中加入10％氯化钾溶液30ml，每h可输入钾10～15mEq；如果病人可口服，也可口服氯化钾或10％枸橼酸钾溶液，前者每天补4～6g，后者40～60ml。后者对胃肠道刺激少，易被病人接受。在静脉补钾过程中应监测血钾或心电图，如病人有肾功能不全，监测更为必要。
2.结果
经治疗12例患者在24～72小时后高渗状态纠正，血钠降到正常，死亡2例均为合并急性肾功能衰竭。其中经积极救治4～6小时后血糖明显下降11例，24～36小时血浆渗透压及血生化指标恢复正常，6～48小 时意识障碍恢复。
3.讨论
糖尿病非酮症高渗性综合征，是糖尿病的急性严重并发症之一。但实际上大多数并未发生昏迷，故现在多称糖尿病非酮症高渗性综合征。多见于中老年2型糖尿病患者或发病前无糖尿病病史的患者，特征为严重高血糖、高血钠、高渗性脱水、进行性的意识障碍，但无明显酮症酸中毒。早期病死率高达50％～60％，目前已降至15％～20％，因此早期诊断和治疗极其重要。本症的诊断一般不难，但无糖尿病病史、首次因意识障碍而就诊的老年患者易误诊为脑血管意外、颅部感染、脑炎或肿瘤及能引起昏迷的其他疾病(如严重心率紊乱、尿毒症及多种感染)而延误治疗。由于本症病死率很高，能否早期及时诊断直接关系到病人的治疗和预后。
补液在本病的治疗中至关重要，严重患者体内失水量可达体液的25％，据此，根据患者体内水占体重的60％。假设病人病前体重为50kg，则失水量约为7000ml。补液总量应根据病人失水的严重程度不同而决定[3]。补液速度应先快后慢，快的前提是无心脏疾病。一般在头2个h可每h补1000ml，以后视病情变化而定，可每4～6h补1000ml，失水应在24～48h内纠正。补液种类首选生理盐水，其渗透压为308mOsm/kgH2O，相对患者血渗透压而言是低渗溶液，故可降低渗透压。如果血钠高于150mmol/L以上，血压正常者可输半渗量盐水(0.45％)，待血浆渗透压降至330mOsm/kgH2O时，再改输生理盐水；但如果血压低或有休克，则仍以输生理盐水为首选，或输血浆。在补充生理盐水过程中应密切监测血清钠和钾的变化，严防高钠和低钾血症的发生。补液途径为静脉输注和口服。昏迷者主要采取静脉途径；神志清醒者则采取静脉途径与口服相结合，口服可以减少输液量及速度，特别对合并有心脏病患者有利。胰岛素治疗本病的血渗透压升高主要是血糖升高所致。用胰岛素治疗可使血糖降低，故血渗透压也降低。由于本病患者对胰岛素比较敏感，在应用胰岛素治疗时滴速过快，输入剂量过大容易发生低血糖反应或低血钾，同时易发生渗透压下降过快造成脑细胞水肿，导致病情加重，而滴速过慢延缓苏醒时间也易发生脑疝。
【参考文献】
[1]薛耀明.糖尿病的诊断与治疗[M]．第1版．北京：人民军区出版社，2002，125-132．
[2]高红艳，林津，徐文仪.高渗性非酮症糖尿病昏迷16例临床分析[J].农垦医学，2003(5):322-323.
[3]曾利侬.高渗性非酮症糖尿病昏迷的临床分析[J].中国临床实用医学，2008, 2(1):38-39.
论文作者:张德林
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/3
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