湖北省利川市人民医院呼吸内科
【摘要】探讨重症肺炎合并多发肺栓塞的诊治办法。方法 回顾分析 1例重症肺炎合并多发肺栓塞的诊治经过。患者因劳累后出现咳嗽、咳痰、喘气。伴有恶心、欲吐、饮食不佳。就诊于我院,入院后诊断为1、重症肺炎，2、Ⅰ型呼吸衰竭 3、多器官功能不全（呼吸功能、肝功能、凝血功能）。给予气管插管、呼吸机辅助通气、积极抗感染治疗及保护重要脏器功能等。住院第16日精神状况好转，起来上厕所后突发头晕、心悸不适随即出现黑朦、血压下降、心率增快、右侧胸背部疼痛、痰中带血。遂完善血 D 2二聚体及螺旋 CT肺动脉造影检查,诊断为重症肺炎合并多发肺栓塞。
结果 经积极抗感染及抗凝等治疗, 3周后复查胸部 CTPA 示:左、右肺动脉及主要分支未见明显异常。病情好转出院。
结论 肺栓塞是一种比较常见且误诊率、病死率和致残率较高的疾病 ,临床医生应放开诊断思路,辩证地看待疾病。对高危人群积极行血D 2二聚体筛查及 MRI、肺动脉造影、CTPA、同位素通气 /灌注扫描等 ,以助诊断。
【关键词】 肺炎;肺栓塞;呼吸道感染
1 病例资料
患者，男，46岁。体型肥胖。因劳累后出现咳嗽、咳痰、活动后喘气约一周入院。既往有高血压病史，未正规口服降压药。患者于一周前劳累后出现咳嗽、咳少许黄色浓痰，逐渐出现活动后喘气，入院前一天出差后症状加重，不能平卧，病程中有发热（体温不祥）。就诊于我院，入院后查体：T36.8℃ P123次/分 R23次/分 BP119/73mmHg SPO256% 神清，口唇发绀，颈软无抵抗，双肺呼吸音减弱，可闻及湿罗音。HR123次/分，律稍不齐，无杂音。腹部无明显异常，CNS（-）。查血常规：白细胞5.0×109/L、淋巴细胞 0.51×109/L、中性粒细胞百分比 83.4%、淋巴细胞百分比 12.9%。CRP 74.85mg/L,血D二聚体3.65ug/ml.肝功能心肌酶谱示谷草转氨酶146U/L、谷丙转氨酶66U/L、乳酸脱氢酶U/L、肌酸激酶993U/L、谷氨酰转肽酶68U/L。给予抗感染治疗。入院后第二天，患者呼吸困难，血氧饱和度逐渐下降至70%。急诊行胸部CT检查示双肺广泛炎症，部分实变，转入ICU。给予气管插管呼吸机辅助通气、抗感染（给予泰能+万古霉素）、抗病毒（奥司他韦）、血液净化、维持内环境稳定、增强机体免疫力（人血丙种球蛋白）、清除炎性介质、维持内环境稳定、护肝、防治并发症等治疗。在ICU治疗12天后病情好转，遂转入呼吸内科。继续给予抗感染、止咳化痰、护肝、肺功能功能锻炼等治疗，病情稳定。于住院第16日，患者下床上厕所后突发头晕、心悸，随即出现黑朦、短暂意识障碍。清醒后诉头晕、心悸、右侧胸痛、咳嗽痰中带少量血丝。查体:T36.2℃ P140次/分 R23次/分 BP80/50mmHg SPO290% 神清，口唇苍白，大汗淋漓，颈软无抵抗，双肺呼吸音减弱，未闻及湿罗音。HR140次/分，律稍不齐，无杂音。腹部无明显异常，CNS（-）。立即行心电图示ST段下移，房性早搏，左心房负荷过重。血D二聚体 4.13ug/ml，较病程增高。急诊CTPA示双肺动脉2级多处分支血栓形成。给予抗凝、补液等治疗。住院第26日复查CTPA示右肺中叶外侧段肺动脉分支、右肺下叶外侧基底段肺动脉分支小栓塞，较前有所好转。心脏彩超示二、三尖瓣少量反流，左室舒张期功能减低；颈部血管彩超未见明显异常；双下肢血管彩超未见明显异常。住院第36天后复查CTPA示左右肺动脉分支未见明显异常，病情好转出院。
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2 讨论
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征,其栓子绝大多数是血栓性的[ 1 ] 。该病是一种比较常见且误诊率、病死率和致残率较高的疾病 ,咯血、胸痛、气促被认为是肺栓塞最典型的三联征,但同时出现该三联征者临床并不多见[ 234 ] 。对高危人群可先行血 D 2二聚体筛查 [ 5 ] ,如D 2二聚体增高可进一步行 MRI、肺动脉造影、CTPA、同位素通气 /灌注扫描等明确诊断 ,并予以及时处理 。
本例患者病初劳累后发病，病史及辅检支持重症肺炎诊断，经过积极抢救抗感染等治疗，病情逐渐好转。住院第16天后患者在卧床十余天后突然起床过程中发生肺栓塞， CTPA 证实为双肺动脉2级多处分支血栓形成,临床表现也符合“咯血、胸痛、气促 ”肺栓塞典型三联征，且有血氧下降及低血压等症状体征。本例虽然肺栓塞诊断明确,且为多发肺栓塞,但引起肺栓塞的病因或高危因素尚不明确,有待于进一步探讨。该患者除了高血压病之外,尚未发现其他慢性基础疾病,本次以肺炎急性起病,合并Ⅰ型呼吸衰竭 ,入院后给予机械通气治疗,一直处于静卧状态,长时间的静卧促使血流淤滞,可能是其发生肺栓塞的原因所在。中心静脉置管也可能是其发病因素。然而对于基础疾病较少的年轻患者来说,静卧数天即造成多发肺栓塞实属少见。在基层医院对于此类重症肺炎合并肺栓塞的病例，在发生病情变化后能够及时准确无误的抢救成功，实属不易。
总之,肺栓塞在我国呈现高发病率、高病死率的特点，因此，在县级医院提高防范意识、及时准确的诊断、规范化治疗至关重要。肺栓塞的临床表现缺乏特异性，而且严重程度相差大，可以没有症状，也可以出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥甚至猝死，其临床表现的严重程度与血栓的大小、数量以及肺动脉被血栓机械阻塞的程度、发病速度以及患者是否存在基础心肺疾病均有关。由于临床表现不同，治疗方案应根据病情严重程度而定，必须迅速准确的对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略[ 6 ]。
临床思维应该是一个动态的过程,应随着病程的演进而发生变化。临床医生要加强专业知识学习 ,不断拓宽诊断思维,提高重症患者的抢救成功率。
[参考文献 ]
[ 1 ] 戴汝平,王铁,李坤成,等. 肺血栓栓塞症 - 深静脉血栓形成影像学检查操作规程 (推荐方案 ) [ J ]. 中华结核和呼吸杂志, 2005, 28 (9) : 5802589.
[ 2 ] 孔祥奇,马利平,汪凤兰,等. 急性肺栓塞临床特点及误诊因素分析:附 56例报告 [ J ]. 临床误诊误治, 2007, 20 (12) : 29230.
[ 3 ] 熊喜龙,王咏梅,廖朗明. 老年肺栓塞误诊讨论 [ J ]. 临床误诊误治, 2009, 22 (12) : 66267.
[ 4 ] 史金英,张丽娟,耿江辉. 急性肺栓塞 34 例临床分析[ J ]. 临床误诊误治, 2009, 22 (4) : 69270.
[ 5 ] 郭丹杰,胡大一,周伟荣,等. 急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨 [ J ]. 中华心血管病杂志, 2003, 31 (1) : 49251.
[ 6 ]刘蕾，马壮.急性肺血栓栓塞症患者的抗凝与溶栓策略——基于临床研究的思考。呼吸与危重症医学（278--281），2015-2016，王辰主编.
论文作者:胡晓华
论文发表刊物:《医师在线》2018年3月上第5期
论文发表时间:2018/6/27
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