DRGs视角下医保病种付费模式理论探讨及适应性分析
李冬岩 吉林市中心医院
摘要： 随着科学技术的发展，人们的经济水平有了很大的提升。我国的医疗行业面临着诸多的弊端，普遍出现看病难的问题。在医疗保证的相关制度设立方面，存在制度的不合理。医保支付模式在医疗制度行业占据较高层次的水平，但近几年这种支付模式一直受到社会各界的广泛关注。如何完善这项医保付费模式，是本文研究的重点。本文通过对目前医保支付模式的分析，借助DRGs研究原理进行分析，从而确保医保的合理付费规范医生的道德标准。
关键词： DRGs；医保病种；付费模式；理论研究
一、医保付费模式的现状分析
在我国社会经济保证的前提下，居民看病都纳入医保的范畴，所以医保付费模式的合理性直接导致医保制度的有效性。在社会医疗改革制度的变革下，医保病种付费的模式也是变革中的核心。目前，医保付费主要模式主要分为三个方面。
(一)针对医疗服务项目计费
在患者进行医疗过程中，所产生的一系列项目服务费用全部由医保部门核定。其核定的依据是按照医疗服务条例规定的价格，从而这些医疗服务项目全部交由患者和医疗机构所承担。这种按照医疗服务项目计费的原则是每一个治疗的服务项目都会有单独的费用，在最终出院后综合计费。一方面，医院本身不是慈善机构，需要在一定程度上谋取利益。另一方面，为了实现长久利益的发展，在对患者治疗时，增加很多不必要的检查和药物。这使得医保资金造成医疗服务项目上的浪费，进而导致医院和患者之间的关系恶化，同时也体现了我国的医患关系处于僵持的形式[1]。
(二)针对医保额度值计费
医保部门的工作流程是圈定一部分医疗服务人员，通过对比以往的医保总体额度的平均值，按照超出不补偿，不足继续使用的原则开展工作。虽然采用此医保付费模式可以短时间有效的解决一些医疗资金项目不合的弊端，但是长久以来无法彻底解决医疗行业服务项目的问题。
(三)针对医保病种的诊断计费
采取医保病种付费的原则是包含两个部分：一是单病种计费原则；二是DRGs计费原则。何为单病种付费原则？就是患者患上一种疾病，在治疗过程中仅仅针对同一种疾病进行付费，不管医疗机构在处理此项疾病的基础上使用了多少价值的医疗项目费用，医保部门都会根据单病种规定的费用向医疗机构支付。采取此单病种计费原则，可以有效的减少医疗部门不合理的收费。何为DRGs计费原则？DRGs是病种疾病相关组，依据患者的基本状况综合分析，从而系统化的研究患者所需要的医疗服务，并制定一定额度的费用。通过大量的研究数据表明，病种付费诊断原则可以有效的控制医疗费用的弊端[2]。
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二、医疗服务的本体特征和医保付费模式的分析
(一)医疗制度的不可预测性分析
笔者以百度翻译工具为例，在翻译教学中，上课的一半时间为传统的翻译基础知识和翻译技巧的讲解，一半时间为学生利用百度翻译工具来查找语料、检索、完成和校对翻译任务。百度翻译的语料库词库容量大，单词的扩展度高，并配有双语例句，让学生能够快速找到或匹配到相对应的准确译文。通过翻译任务的完成，让学生不再一味地直接使用错误或不准确的百度翻译译文，学会使用快捷的资料检索功能的同时，使用在课堂上学习的翻译技巧，从而得出地道的译文。
在医疗市场的发展集中表现在疾病所带来的不可预测性，导致不确定性因素限定了医疗卫生保健市场化经济。通过这种界定因素的产生，将医疗服务市场在整个行业市场中缺乏先导性地位，从而无法预测市场风险。具体的分析如下：第一，患者的疾病具有突发性，在进行医疗服务之前可能会存在因医疗资源产生的差异，限制了治疗的水平。第二，在医疗服务的过程中由于患者患病的严重程度、患者的个人体质因素、医疗人员的专业水平因素都会有一定的不可确定性，这就限制在医疗服务中不能断定最优的解决方案。第三，同样在治疗过程中，不同患者虽然患同一种病症，但基于不同患者的体质因素、恢复因素，在最终的结果上也存在差异[3]。
(二)医疗市场费用支付的分析
2）系统的兼容性有待提高。系统的设计按照项目管理的基本程序来进行，因此对于历史项目和数据不能很好地兼容。如按照项目申报—中期检查—项目结题的程序，只有使用系统进行申报的教改项目才能使用系统进行中期检查等后续各项管理工作，以往的项目只能沿用以往纸质形式，一定程度上影响了系统的使用效率。
医疗市场费用支付主要分为两种：产出结果付费和投入价值付费。在产品生产以及设计的投入源头上是可以进行把控，生产产出的销售价格依照投入的价值作对比，根据企业的发展合力制定。在目前的各行各业中，普遍采用产出结果作为付费的基本手段。这样的付费手段具有流程简单、交易便捷、成本较易控制等优势。但是，医疗行业的本体特征具有不可预测性，在医疗服务项目的投入比例具有较多难以把控的因素，无法向其它产品(手机、数码设备)一样，导致很难控制投入要素付费。对于产出结果付费的手段，是最近比较流行的一种付费手段。在病种付费模式中，合理的控制医保成本和有效减少患者的经济压力具有市场践行的好处。也就是说，病种付费的发展模式在控制医保成本的同时，对医疗服务有了明显的改善。
三、探究病种付费模式中理论依据与状况
(一)单病种付费的优缺点分析
通过建立DRGs分组，依据病例相统一的原则确保医院对疾病的诊断标准与规范。按照病种的分类可以有效作出管理，借助临床路径的手段将医院的投入成本作出详细的计划，从而完善DRGs模式付费。另外，基于此模式下的发展是建立在科学技术发展的前提之下，随着技术的不断完善和改革，可以在后续的付费模式中完善，最终实现医疗行业的发展。
(二)DRGs付费模式的分析探讨
DRGs付费模式在医疗支出的作用是多角度实施的，可以根据患者的身体基本状况，所患疾病的种类以及后续所采取的治疗方式。通过多角度的研究分析对应不同的编码属性，从而确保医保机构的赔付金额。上面也分析过很多病种不是标准化产品，在医疗服务中具有不可预测性。但是基于诊断相关组的分类能够把大多数疾病所规划分类，避免医疗资源的不合理投入和降低患者的经济压力。DRGs付费模式也在目前大中小规模的医院中取得了显著的成效。例如：以南京人民医院在内的三甲医院通过对病种的选取作为研究案例，通过最终的研究结果表明，医疗成本比往年有多降低，但是医院的成本和投入比例没有降低，这也就说明采用DRGs付费模式可以有效的确保医保报销比例的提高，降低医院成本的不合理投入，减少患者的经济负担，最终实现医患关系的改善[5]。
四、探究DRGs医保付费模式的方法
(一)建立DRGs分组，完善标准费用
医疗保险支付方式的推行具有多元化，单病种付费的方式具有规范可控性。单病种付费是指患者在进行治疗后，不会被其它病症所感染，只针对单一的病症分析治疗过程中的综合费用。由于单一的病种在治疗的方式上以及术后恢复的情况都是在一定可控范围之内，这种我们可以将之归纳为产出结果付费。下面对其中所暴露出的优缺点作出相应分析，优点：单病种的医保付费是固定的，因此医疗服务过程中，医院不会使用价值过高的药物从而使得医疗成本有所降低。提高医院的成本核算效率，保证患者的费用报销比例，从而减少患者及家属的经济负担。缺点：由于不同地区所暴露的单一病种时有很大区别，比如糖尿病，在不同的地区所患病人数存在明显的差异。同时针对病种所采取的政策也是有区别，这就诱导产生道德问题以及医德作风问题。通过综上分析可知，单一病种付费在成本和医保费用控制的层次上显示出特有的作用，但是基于地理因素，环境因素下的不同领域无法应对所有的单病种[4]。
例如：在学生掌握了异分母数要先通分再比较大小的方法后，在比较22/33和28/52的大小时，学生发现：通分时计算繁杂既费时又费力，又容易出错。教师应适时培养创新，除运用通分比较大小之外，根据题目自身特点有没有更简便的方法呢？学生探究，因为 22/23=1-1/23,28/29=1-1/29,因为 1/23＞1/29所以 22/23＜28/29;27/52＞1/2,15/32＜1/2所以 27/52＞15/32。这样，学生通过对比发现问题、分析问题、解决问题，从而培养了创新能力。
(二)建立医保资金预算，保证收支平衡
在进行DRGs付费模式的研究下，需要严格控制医保资金的投入与占有比例。防止在医保费用过程中出现收支不平衡的现象。在对医保金额的预防控制风险上，需要对总额费用进行预算处理，并遵循一个所有支出都不能超过总额资金的原则。最终实现医保资金的管理预算，保证医疗服务市场的平衡[6]。
(三)建立质量评估手段，避免管理风险
由于DRGs付费手段在一定的使用过程中会存在道德风险，这种风险主要体现在一些医院在面对重症病患者不愿意接收治疗，反而主动接收一些需要长期住院治疗的患者，延长此类患者的住院时长和用药数量，从而促进医院的利益最大化。应对这样道德风险，可以加大对医院付费手段的严格控制，并将临床路径渗透到整个医疗服务的全过程，每隔一段时间对医院的DRGs付费手段监督，并依法纳入后续的医院等级评估结果。
五、总结
综上所述，病种付费是当今医疗行业发展的一大趋势，我国要想在医疗行业具有适应性和引导性，必须借助DRGs付费模式改进现有不合理的付费模式。进而有效规避医疗机构的道德风险，促进我国医疗机构行业的改革与创新。
参考文献：
[1]张玮，张雪茜.DRGs视角下医保病种付费模式理论探讨及适应性分析[J].劳动保障世界，2018 (18)：28+30.
[2]王兆琪.A医院单病种成本降低路径研究[D].内蒙古大学，2018.
[3]蒋文峰.我国医药卫生体制改革中的政府职能转变研究[D].中央财经大学，2017.
[4]林森.人口老龄化背景下中国职工基本医疗保险制度优化研究[D].东北财经大学，2017.
[5]钟笑笑.按病种付费制度下安徽省冠心病患者住院费用研究[D].安徽医科大学，2017.
[6]曾雁冰.基于系统动力学方法的医疗费用过快增长问题建模与控制研究[D].复旦大学，2011.