（1陕西中医药大学2014级研究生 7120002陕西中医药大学附属医院 陕西咸阳 712000）
摘 要：常占杰教授善治疗肝病胁痛，辨清虚实，提出胁痛之治疗原则当根据“通着不痛”理论，以健脾疏肝和络止痛为基本治则。辨清虚实，实证宜用祛邪之法，虚证宜扶正之法，是治疗本病之关键。
关键词：胁痛；调治原则；常占杰
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要临床表现的病[1]，首见于《内经》，后世代医家在《内经》的基础上，对胁痛的病因病机及治则又有了进一步认识，在《诸病源候论》、《景岳全书》、《证治汇补》均有对其全面系统的描述。近代以来，随着现代医学的发展，医家对胁痛病的认识及治疗亦不同。
常占杰教授潜心于肝病临床研究工作，心无旁骛，不求闻达，在前贤对胁痛辨治的基础上，结合30余年的临床体会，总结出对于胁痛的用药经验。
认为病位在脾、胃，涉及肝胆、肾多脏；病机为脾胃运化失调，肝络失和，胁痛病证有虚有实，实证以湿热、气滞、血瘀、为主；虚证多属阴血亏损，肝失所养；治疗需辨清虚实，以疏肝和络止痛为基本治则,遵循中医整体观和辨证论治的原则。现将常老师治疗肝病胁痛的基本用药思路介绍如下。
1 祛 邪
1.1气 滞 肝为将军之官，性属条达，主调畅气机，因情志所伤等原因可使肝失条达，气机阻滞，脉络失和，不通则痛。因肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时，宜柔肝而不宜伐肝,可选用中药柴胡、陈皮、厚朴、枳壳、香附等行气药物，白芍，甘草养血柔肝，以达活血行气止痛。
1.2血 淤 常教授认为此证多发生在慢性肝病后期，肝血瘀阻，结于胁下，肝之脉络阻塞，渐积而发为痞块；痞块不消，而疼痛不除。治疗当用当归、赤芍、益母草、泽兰、丹皮、三七、鸡血藤等活血化瘀，散结止痛。常师善用三七，其甘微苦而温，具有化瘀止血，消肿止痛功效，活血而不破气，肝病胁痛患者如用大量破血药，则亦伤正气，更难调。《本草纲目·拾遗》“人参补气第一，三七补血第一，味同则功亦等，故称人参三七，为中药之最珍贵者。”这些药物具有活血化瘀作用，同时还具有养血柔肝作用，现代药理研究证明可以改善肝脏血液循环，增加血液循环量，促进炎症消退，增生型病灶的软化及吸收[2]，能使肝脾回缩。
1.3湿 热 常教授认为湿热阻滞瘀毒型多见，因外感湿热疫毒之邪，或过食肥甘，损伤脾胃，湿热立法处方以“清”为主经验方为清木丹加减：苍术、厚朴、云苓、郁金，汉防己，丹参，赤芍，柴胡，黄芩，生楂等。本方为四君子汤加减而成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆四君子汤健脾益气，苍术、厚朴健脾燥湿。湿热重者常可佐以连翘清热解毒，茵陈、黄芩清热燥湿。但清热解毒药物使用不宜过量过久，以防苦寒之性伤脾败胃。虽然现代药理研究证实一些清热解毒类中药在体外可抑制乙肝病毒的复制，但常师认为其在人体中的抗病毒作用甚微，故临证处方时切勿以西贯中，乱用滥用，否则将得不偿失[3]。
2 扶正
2.1滋阴疏肝 肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，喜条达而勿抑郁，肝病后期，肝肾阴血亏虚，肝体失养，疏泄失常，不能濡养肝体，则胁部隐隐疼痛。常师认为此期应以滋补肝肾为主，以经验方“柔木丹”加减，生地，山萸肉，山药，白芍，枸杞，丹皮，云苓，党参，柴胡，郁金等，此方运用六味地黄丸加减，滋补肝肾，柔肝止痛。方中重用生地黄滋阴血，补益肝肾为君；白芍，丹皮养阴柔肝，山药，云苓，人参宜气养阴，柔肝止痛。
2.2 脾虚肝郁 肝性喜条达，恶抑郁，肝气上达巅顶，达于四肢末端，下疏于脾土，使脾运化功能正常，肝气为阳，犹如树木枝条与根须，顺其自然条达之性。周慎斋说：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，万无一失......。”慢性肝病长期不愈，主要与脾胃有关，吾师在对慢性肝炎的治疗，善从脾胃着手，肝木为病易于传脾，《金匮要略》中说：见脾之病，知肝传脾，当先实脾”，治宜疏肝解郁，健脾化湿之法。常师善于四君子汤为基础，加用柴胡、延胡索、枳壳等，白术、茯苓、甘草健脾益气，既能实土以御木侮，又能使营血生化有源。临证时随证加减。
3 验案举隅
张某，男性，40 岁，慢性乙肝病史10年，一直未规律治疗。2周前无明显诱因出现右胁部间断性疼痛不适，乏力、纳差，胃脘部胀满不适，身目小便色黄，稍觉倦怠，舌苔黄腻，脉滑数。入院前查肝功示：ALT 402U/L，AST 352U/L，TBIL 71 umol/l，HBV-DNA 6.12×108IU/ML，B 超：1.肝光点增粗；2.胆囊炎性改变；在当地某医院给予保肝及“拉米夫定”抗病毒治疗，1 周后复查肝功示：ALT 305U/L，AST 208U/L，TBIL 40umol/l。但患者仍感右胁肋部疼痛，胃脘胀满不适等症状，为求中医治疗，故来我院。常师辨证为：胁痛，湿热阻滞瘀毒型。处方：茵陈 30g，苍术12g，厚朴15g，陈皮20g，茯苓20g，白术15g，猪苓15g、郁金15g，赤芍12g，柴胡12g，生薏米 30g。14剂后患者诉胁肋部疼痛缓解，纳食改善，胃脘部胀满减轻，但仍感乏力，舌白苔厚。黄芪 30g，白术15g，茯苓20g党参12g、陈皮 10g、白芍12g，炒薏米15g，炒山药20g，猪苓 15g，砂仁 6g，粉葛根15g。1周后患者诉无不适。
参考文献:
[1]周仲瑛《中医内科学》[M].北京:中国中医药出版社,2007:257,258.
[2]尹常健《肝病用药十讲》[M].北京:中国中医药出版社,2012:200,201.
[3] 宋粉莉，李京涛 等. 常占杰教授辨治慢性乙肝的经验探析宋粉莉[J].黑龙江中医药.2014,43(5)，39-40；
论文作者:孟唤男1, 刘永刚1,杨璇1,李京涛2,常占杰2
论文发表刊物:《健康前沿》2016年3月
论文发表时间:2016/6/14
标签：肝病论文; 湿热论文; 柴胡论文; 脾胃论文; 厚朴论文; 白芍论文; 赤芍论文; 《健康前沿》2016年3月论文;