（1广西中医药大学2014级硕士研究生 广西 南宁 530200（2广西中医药大学第一附属医院 广西 南宁 530023）
【摘要】目的：探讨水蛭的现代药理研究及其在IgA肾病中的具体运用，以指导临床中进一步运用水蛭治疗IgA肾病。方法：运用对临床文献搜集、整理和归纳的方法研究近年来中西医对水蛭药理方面的研究进展及其在临床中治疗肾病的概况，并对水蛭治疗肾病做进一步展望。结果：水蛭能降低血胆固醇, 降低血小板聚集, 改善血粘稠度和高凝状态,扩张肾脏血管, 提高肾血流量, 改善微循环，从而调节了局部肾组织氧供应和功能状态, 促进肾功能恢复,对水肿、蛋白尿、高血压等症状有显著的消退作用。能显著地降低血肌酐、尿素氮以及减少尿蛋白的排泄率。
【关键词】水蛭；现代药理;IgA肾病
【中图分类号】R281.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）06-0354-03
1.水蛭的古籍记载
水蛭作为一味传统中药，其疗效在古代《神农百草经》、《名医别录》和《本草纲目》等古籍中均有记载。《神农百草经》云：水蛭，味咸，平。主逐恶血、瘀血、月闭、破血瘕、积聚、无子，利水道，生池泽。《本草经百种录》中说：水蛭最喜食人之血，其性又迟缓善入，缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。张锡纯[1]谓凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损，破瘀血而不伤新血。
2.水蛭的传统临床运用
水蛭入药自汉代起即有记载，如《金匮要略》抵当汤中用之治血结膀胱，少腹硬满。大黄螫虫丸中用之治虚劳腹满，内有干血。传统观念认为，水蛭入汤剂味劣难服，易反胃败胃。故水蛭一般不入汤剂，多以其干燥体研末为散而服。现代临床中也多运用于血瘀之症，如脑出血颅内血肿、脑溢血、脑栓塞、血管瘤、妇科疑难病证、前列腺肥大、久咳、流行性出血热、肺心病、冠心病心绞痛、周围血管病变、血小板增多症、急性结膜炎、肝硬化脾肿大、食道癌、胃癌、肝癌、癌痛等。
3.水蛭的现代药理研究
目前已证实了血瘀证的发生、发展与血小板聚集和凝血功能异常有密切的的关系。凝血过程是由内源性途径、外源性途径和共同途径组成，通过多种酶原被相继激活而得到加强和放大的一种连锁反应。而现代药理研究发现:水蛭唾液中有一种抗凝血物质叫水蛭素，是凝血酶特效抑制剂，能阻止凝血酶对纤维蛋白的作用，水蛭还可分泌一种组胺样物质，有扩张毛细血管改善血液动力学的作用，增加外周血流量，改善缺血及抗血小板聚集和血栓形成的作用[2]。瞿新艳[3]认为水蛭中所含的抗凝血物质不一定只存在于新鲜唾液中，这样才能在经过干燥和长期的储存后保持良好活性。推测水蛭提取物中所含有的游离氨基酸可能是水蛭抗凝血作用的主要有效成分。李天全[4]认为水蛭素可抑制凝血酶诱导的成纤维细胞的增殖和凝血酶对内皮细胞的刺激，受凝血酶刺激的释放，并可使两者解离。诱导血管内血栓形成虽有多种因素，但凝血酶诱发的血液凝固是血栓形成的主要触发机理。由于水蛭素能有效地抑制游离的和凝血块上的凝酶可防止各类血栓的形成及延伸。
血管内皮细胞损伤和血管内皮功能减退等刺激因素引起血小板内钙离子增加，使血小板激活，最终使血小板通过凝血因子———桥联合作用凝聚成团，称之为血小板聚集。凝血酶是作用最强的促进血小板激活的物质。肖志坚[5]探讨水蛭注射液对大白鼠血小板粘附性和聚集性的影响，用大白鼠24只，随机分成两组，实验组给药，对照组以实验组同样的方法和剂量给予生理盐水。颈总动脉取血，做血小板粘附性和聚集性试验，结果:水蛭注射液对大白鼠血小板粘附性和聚集性具有显著的抑制作用。综合各家观点，水蛭本身所具有的活血化瘀的效果是毋庸置疑的。水蛭素有显著的凝血酶特异性抑制作用是值得肯定的。
4.IgA肾病的病因病机
中医学虽无IgA肾病的病名，但根据其临床表现，可归属于“尿血”、“虚损”、“腰痛’、“水肿”等范畴。中医学认为，IgA肾病的发生是由人体先天禀赋不足，阴阳气血失调，加之毒邪侵入，导致毒邪内蕴于肾，血脉凝滞而致。邹燕勤教授[6]认为，IgA肾病多因风、寒、湿等因素，在正虚的基础上诱发，使肺、脾、肾三脏功能失调所致。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆郑平东[7]提出本病当从急性发作阶段和慢性持续阶段来辩证，急性发作阶段主要以热为主包括风热、湿热、心火等，慢性持续阶段则以虚和瘀为主。孙建实[8]则认为IgA肾病的病因为禀赋不足、劳倦内伤，基本病机为肾脾虚弱、风热侵袭、气阴双虚、瘀湿热等。万廷信[9]认为，IgA肾病多热在下焦，但热有实热与虚热之分。石景亮教授[10]提出IgA肾病初期病在中焦，以气机郁结为主要临床表现，与病邪内郁于肺，郁而化热有关，IgA肾病缠绵不愈的因素乃为心经有热，同时IgA肾病患者多有肝肾不足之证，由于阴亏而火相对偏旺使肾络灼伤，血滋脉外而镜下血尿长期难消。胡仲仪[11]认为本病乃本虚标实之证，气虚为本，湿热癖血为标，湿热毒邪是IgA肾病发展的主要因素。黄文政[12]则认为IgA肾病的病因主要是由于患者素体阴虚、少阳三焦枢机不利影响到脾、肺、肾脏的功能而致水湿浊邪内壅，久之湿热瘀血等标实之证形成；其中本虚以气阴两虚为主标实以湿热瘀血为重。林启展[13]在总结国医大师张琪教授辨治肾病尿血证经验时指出，IgA肾病血尿的发生无非是热、虚、瘀与外感风热为标，而导致IgA肾病的内在因素是肝肾阴虚或气阴两虚；促发IgA肾病血尿的外在因素是湿热毒邪。张敏欧［14］认为本病主要因外感风热、湿热之邪循经扰肾；或水湿痰瘀内阻，肾微瘀积，血不归经所致。气阴两虚为本，风热、湿热为标，瘀血贯穿疾病始终。
5.水蛭在治疗IgA肾病中的运用
IgA 肾病(IgA nephropathy IgAN）是一种复杂的、免疫相关性的、以IgA等免疫复合物在肾小球沉积并伴有各种病理损伤的肾小球肾炎，也称Berger病（Berger，s disease）[15]。IgA肾病是目前全球范围内最常见的一种原发性肾小球肾炎[16]，其临床表现多样但以无症状性尿检异常或肉眼血尿为主。水蛭本身所具有的显著活血化瘀的效果在治疗IgA肾病中便起到了关键作用。研究表明，水蛭还具有改善肾功能的作用。 原所贤［16］等人经过研究认为，IgA肾病慢性缓解期因湿遏成瘀，气虚不能行血和脾肾两虚导致的瘀血等，在活血化瘀药组方的基础上首选虫类药水蛭、地龙，利用其搜剔经络，走而不守的特性，常常收到活血化瘀和保护肾功能的疗效。李开龙等［17］通过观察水蛭素对IgA肾病患者的随机对照研究，认为水蛭素在降低尿蛋白速率、Ccr上升速率方面均优于潘生丁，血浆黏度、纤维蛋白原、TC、TG和LDL均显著下降（P＜0.01），血浆白蛋白显著升高。郑素琴［18］等人通过观察疏血通注射液（牡丹江友博药业有限责任公司生产，主要成分为水蛭、地龙），治疗前后血、尿Col-Ⅳ及血CRP、纤维蛋白原（FIB）水平的变化。结果显示，对于肾功能正常的IgA肾病血瘀症患者，加用疏血通注射液治疗后，蛋白尿血尿减轻，炎症状态有所改善，纤维蛋白原水平降低，Col-Ⅳ代谢的活跃程度明显下降，其疗效较单用西药组更为显著。疏血通注射液由水蛭、地龙两味中药精制而成，水蛭破血逐瘀，地龙活血通络，二者同用，可提高疗效。陈香美［19］等人采用多中心随机对照的试验方法，证实中药复方肾乐胶囊不仅可以明显改善IgAN(脾肺气虚证)患者的中医症状，而且可以显著降低血FIB，PT明显延长(P<0.05)。肾乐胶囊根据中医理论和实验研究的结果选用水蛭、党参、茯苓、当归等组成，全方合用，活血养血祛瘀，益气健脾利湿，祛邪扶正，攻补兼施。
陈以平将IgA肾病分为急性期和慢性期两个阶段，急性期有风热上扰型和下焦湿热型，方用藿香正气散和小蓟饮子加减；慢性期有气虚挟瘀型和阴虚挟瘀型，祛瘀止血是关键治法，药物以丹参、水蛭等为首选。王丽萍[21]等人在证候理论指导下，运用蛋白质组学的方法，揭示与某一证候形成相关的所有蛋白质及其特征。在治疗IgA肾病药物加活血化瘀药物水蛭0.5g 3次/日（活血通脉胶囊，山西云中制药有限公司生产，批号：Z10880004）口服4周。10例IgA 肾病血瘀证患者服药后积分较服药前明显下降，服药前（2.5±1.08）分、服药后（1.2±0.78） 分，P＜0.05。治疗前后两组下降幅度差异有统计学意义（P＜0.05）。
林启展认为IgA肾病缓解期主要有气阴两虚、湿热内阻，脾肾气虚、瘀血内阻等证型，治疗上多运用水蛭等活血化瘀药物。时振声教授以水蛭为主活血化瘀为主，佐以益气、养阴、补血、滋肾等法治疗IgA肾病。于敏认为本病的证候以阴虚火旺、气阴两虚、脾肾阳虚多见，而瘀血则贯穿于始终，导致病情缠绵难愈。故治疗上以扶助正气为主，收效良好。张勉之等依据张大宁教授提出的“肾虚血瘀论”，将IgA肾病分为肝肾阴虚兼血瘀型、脾肾阳虚兼血瘀型、阴阳两虚兼血瘀型三种类型，提出“补肾活血、清利湿热”为治则，主要运用水蛭为其活血化瘀药物。
6.展望
水蛭是治疗IgA肾病的良效药物，其药源丰富，药理作用肯定，且无明显毒副作用，在临床上应用广泛。目前世界上对水蛭的研究方兴未艾。对已发现的成分，如水蛭素，经过大规模的临床试验，已开发出新药。许多水蛭科学家及生化专家，还继续从各种水蛭中探索新成分。如去头水蛭醇提物的抗血栓作用表明，在水蛭中，除唾液中所含水蛭素等活性成分外，尚含有其他的抗血栓成分有待进一步认识。我国在水蛭的药理试验和临床应用，特别是在治疗IgA肾病方面，做了大量的工作，但仍然没有取得突破性成果，总体研究水平与国际上仍存在一定距离，有待同行们的共同努力，为中医药在治疗疾病方面做出更好的成绩。
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论文作者:农劭阳1,张前团1,史伟2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/14
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