（潜江市运粮湖管理区卫生院；433118湖北潜江）
摘要：慢性心力衰竭（心衰）是所有心血管疾病发展的最后阶段，随着生活医疗水平的提高，我国逐渐进入人口老年化阶段，慢性心衰在临床日益多见。诊断是治疗的前提，本文结合临床经验，论述临床慢性心衰的诊断及药物治疗。
关键词：心力衰竭，诊断，治疗
慢性心力衰竭是21世纪心血管领域的两大挑战之一，心衰患者4年死亡率达50%，严重心衰患者1年死亡率高达50%。临床心衰治疗多以药物治疗及病人自身管理为主，临床慢性性功能衰竭的用药与指南有一定的差别，总结自身诊治经验，详诉临床诊治常用药物。
1慢性心力衰竭的治疗目标
慢性心力衰竭治疗目的首先在于预防[1],预防或控制引起心力衰竭的原发疾病，一旦出现心力衰竭的症状，应积极预防心力衰竭的进一步发展。其次应缓解症状，提高患者生活质量，减少患者的再住院率及病死率。
2 慢性心力衰竭诊断
临床诊断过程大都由症状和体征怀疑心力衰竭，再通过客观X线、利钠钛类激素评价心脏病的存在与否，若正常则心力衰竭基本排除，异常则进一步做超声心动图，超声心动图是诊断心力衰竭的首选方法，若结果正常则心力衰竭亦可基本排除，异常则可进一步评估病因、心衰程度、诱发因素及心衰的类型。症状和体征是临床医生进行诊断的关键点，但临床仍可见无明显临床症状，但检查出现异常的可能，此时仍需进行治疗。
3 慢性心力衰竭药物治疗
3.1 临床常用利尿剂-降低前负荷
利尿剂是临床治疗改善心力衰竭症状体征的基础，是心力衰竭中唯一能够控制体液潴留，维持干体重的药物，但不能单独用药，必须结合其他药物共同治疗。目前临床常用的利尿剂为速尿（呋塞米）和氢氯噻嗪（双氢克尿噻）为主。当患者肺部啰音、水肿消失、体重控制稳定后，应将利尿剂改为小剂量维持治疗。其中速尿静脉注射的效果明显优于口服，多在慢性心衰患者住院期间使用，多用20mg 肌肉注射；氢氯噻嗪药多用于水钠潴留症状体征控制平稳，及患者体重基本维持正常后，小剂量口服使用，与其他口服药物联合应用，以达到治疗目的。但临床使用利尿剂期间必须定期检测患者的电解质，特别是血钾的波动情况，并随时采取对症措施。
3.2 ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮类药物近几年使用率不断上升
3.2.1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)
ACEI类药物在临床应用中培哚普利较同类药物的使用率高。平素临床应用大多从2mg,每天一次开始服用，逐量增加，直到达到最大优化剂量，并且应尽快同β受体阻滞剂联合应用，效果更佳。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前对于在利尿剂、ACEI类药和β受体阻滞剂联合应用时，对于ACEI类药物先用还是β受体阻滞剂药物先用，存在着一定的争议性[2]。综合多年临床治疗观察发现,当患者血压偏高、心率偏慢，并且无心房颤动或其他快速性心率失常时，临床用药应优先使用ACEL类。ACEI类药物在临床使用中能明显降低死亡率、住院率，临床中除对ACEI不能耐受外，均应使用。对于现有心衰或有心衰病史又不能耐受ACEI的患者，可用ARB类药物代替。
3.2.2 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
ARB临床应用多是心衰患者对ACEI类药物过敏引起干咳、血管性水肿不能耐受，作为ACEI类药物的代替使用药物，临床不能将两者同时应用，若同时应用会增加低血压和肾功能损害的发生率。临床运用中并不将ARB类药物作为首选用药。
3.2.3 β受体阻滞剂
β受体阻滞剂与ACEI类药物近年来在治疗心衰的临床应用较前明显增加，且疗效显著。β受体阻滞剂临床常用倍他乐克，但临床使用剂量明显低于慢性心力衰竭治疗指南，仅为其的13.2%[3]。以倍他乐克为例，临床使用剂量因从小剂量开始，每2-4周剂量加倍。临床常与利尿剂、ACEI类药物联合应用。当临床患者心力衰竭并合并明显交感神经兴奋、心率加快、合并快速心室率的心房颤动或其他心率失常，以及基础病变为冠心病的心衰患者，较之ACEI,应优先使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在临床中的应用明显降低了心衰患者的死亡率、住院率，以及患者的猝死率，故在临床工作中无论有症状体征的心衰患者还是无临床症状体征的心衰患者，除有禁忌症外，均应使用β受体阻滞剂的治疗。
3.2.4 醛固酮类药物
醛固酮类药物近几年在临床应用中快速增长，是继ACEI和β受体阻滞剂是第三个能降低心力衰竭患者死亡率的药物[3],故在近几年运用于Ⅲ-Ⅳ心力衰竭患者中逐渐增加，且临床疗效理想，临床应用以依普利酮为主。
3.3 硝酸脂、洋地黄传统治疗药物在临床中的应用
3.3.1 硝酸脂在临床中的应用
慢性心衰治疗中应用硝酸脂类药物，主要是慢性心力衰竭50%的原因都是由于冠心病引起，故硝酸脂类药物在慢性心衰的临床治疗中仍然占据着重要地位。随着近几年医疗水平的发展，随着利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂三者联合用药在治疗心衰的临床应用的增加，以及疗效的肯定。故临床使用率呈现降低的趋势，用于慢性心力衰竭伴有心绞痛及高血压的患者，与利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂联合用药。
3.3.2 临床最常见的正性肌力药物
洋地黄类药物作为正性肌力药的代表用于治疗慢性心力衰竭已有200多年的历史，地高辛是最常用的洋地黄类药物，目前临床使用仍较多，但有下降趋势。地高辛使用方便、安全、有效、价格低廉，但地高辛并没有降低患者死亡率的作用，故临床上并不将地高辛作为早期用药的选择，若在使用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂后临床症状体征持续存在，考虑加用地高辛。地高辛在临床中的应用采取自开始即用固定的维持量给药方法，即维持剂量疗法，0.125-0.25mg/d，而对于70岁以上的老人或肾功能损害者宜用小剂量每天一次或隔日一次。
随着指南的治疗目的由最初改善症状体征发展到从根本上延缓心室重构。结合本人治疗经验，将各种治疗药物延缓心室重构作用相互配合在临床治疗中不可忽视。延缓心室重构的第一药物是降低容量负荷，临床治疗第一步使用利尿剂，减轻水钠潴留，便是降低容量负荷的主要手段，同时对肾素—血管紧张素-醛固酮系统做出调节，加用ACEI、β受体阻滞剂类药物，建立心衰患者的黄金三角用药。其次后负荷的改善有利于心肌细胞劳损减轻，具体比如降压药的使用。
参考文献
[1]王建琪，刘杰.2001年欧洲慢性心力衰竭诊治指南概要[J]，中国医药导刊，2002,2（4）：79-88
[2]黄峻.慢性心力衰竭诊断和治疗2012：现状和进展[J],心血管病学进展，2012,33（1）：1-5
论文作者:袁洪
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第10期
论文发表时间:2016/7/11
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