张玉峰1 丁 文2
1.山东省文登整骨医院整形外科 264400；2.山东省文登整骨医院CT/MRI室 264400
摘要：目的：分析末节断指再植的临床体会。方法：回顾性分析15例末指断指患者的临床资料，15例患者共20指进行断指再植。结果：15例患者共20指断指，采用断指再植术进行治疗，成活17指，成活率85%，1例由于术后动脉危象再植失败，2例由于严重感染坏死再植失败。术后随访3-36个月，再植手指指腹饱满，外形良好，远侧指关节活动度在8-20度，指端痛温觉恢复，捏、夹、握、抓等功能基本正常。结论：针对末节断指患者只要指体保持完整，有可供吻合的动脉，在条件允许的情况下行断指再植术可取得较好的手术效果，成活率高且外观良好。
关键词：末节断指；断指再植；效果观察
手指末节断伤是临床常见的外伤，如果无法找到适宜的静脉吻合，即使行再植术也会发生静脉回流障碍，或导致末端坏死，不同程度的丧失手部功能，尤其是拇指及食指功能的丧失会对患者的正常工作及生活产生严重影响。本研究以15例20指手指末节断伤患者为研究对象，分析断指再植的临床效果及操作体会。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院2012年1月至2013年5月收治的15例手指末节断伤患者的临床资料，共20指，其中男8例12指，女7例8指，年龄13-61岁，平均年龄34.5岁。断指包括拇指3指、食指5指、中指7指、无名指3指及小指2指。分析患者的致伤原因，其中7例为切割伤、4例为电锯伤、2例为挤压伤，余者2例为其它机器伤；按末节断指分区分型，包括I型14指、II型4指、III型2指。缺血时间3-7h，平均缺血时间5.5h。
1.2 方法
所有离断伤指均进行急诊断指再植。采用臂丛麻醉，上臂以气囊止血带止血，采用洁尔灭液泡将伤指清洗干净；在显微镜下彻底清洗患指近端及远端，将失活组织、污染严重的组织彻底清除，找出受损血管、肌腱及神经，采用1mm克氏针固定，逆行打入克氏针由指尖出针，直视下进行复位。修复屈伸肌腱，II型及III型无需缝合，吻合血管后再缝合神经。不同的断指分型采用不同的血管吻合方法。I型断指如断面较整齐可找到双侧指动脉，指背则找到静脉，用11-0显微缝线按1：1比例进行端端吻合。II型断指两侧指动脉由两侧向中央呈弧形走向，可以掌侧真皮下寻找指静脉，用11-0缝线缝合。需要注意II型断指因软组织挤压较重，无法与远端动脉吻合，可行静脉动脉化处理。III型断指仅能找到动脉，可用指掌侧静脉与远端动脉吻合，用动静脉逆转法吻合。修复后及时结扎出血点，松止血条，患指立即红润后再仔细检查吻合口是否有漏血现象，对合皮缘关闭伤口。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后要严密观察患指末梢血运，保持室内适宜温湿度，嘱患者1周内绝对卧床休息，术后进行抗感染、抗痉挛、抗栓塞等常规治疗。
2 结果
15例患者共20指断指，采用断指再植术进行治疗，成活17指，成活率85%，1例由于术后动脉危象再植失败，2例由于严重感染坏死再植失败。术后随访3-36个月，再植手指指腹饱满，外形良好，远侧指关节活动度在8-20度，指端痛温觉恢复，捏、夹、握、抓等功能基本正常。
3 讨论
末节断指再植后不仅可以最大程度上恢复患指功能，而且可以从心理上起到安抚患者的作用，使得患者后续从事精细工作成为可能。末节断指神经再生快，再植成活率高。远侧指间关节处至甲根部两侧指动脉弹性较小，且直径仅为0.3-0.6mm，分支多，由甲根平面开始，两侧动脉渐向指腹中间行走，与对侧指动脉呈弓状吻合，且有多个走向指腹远端及指背两侧的多个分支。指腹螺纹中心远端动脉均由指端动脉弓分支而来，中间支最粗，两侧支略细。指腹静脉丰富，指腹中间支静脉直径在0.15-0.3mm，其延伸至指腹尖端汇合甲床血管弓。指背静脉通常仅有一条位于中央，直径0.4mm左右，可供吻合段仅5mm，由于吻合段较短，故对显微再植技术要求较高。
通常断指再植时间要求在8h以内，但是有临床报道53h冷缺血后再植成功，因此缺血时间过长不再是断指再植的绝对禁忌症。末节再植应在放大10-16倍显微镜下进行，末节断指血管口径细、管径菲薄，寻找不易，显微镜下易与筋膜样结构混淆而被剪除，手术时需要注意。手术过程中，末节断指再植要尽量多吻合动脉或静脉，以保证再植手指的血运，即使断指无静脉可吻合，也要尽量多吻合动脉。如果患者完全没有血管吻合条件，则要严格行原位缝合，以获得一定成活率。由此可见，熟练的镜下操作及血管吻合技术是保证末节断指再植成功的关键因素。
注意术后麻醉及血管危象的处理。为了配合手术断指再植需要全麻者，麻醉过程中如有必要可行气管插管麻醉，以防止麻醉意外。术后要抬高患肢，石膏托制动，做好保暖工作，视患者情况给予一定的镇静治疗。密切观察再植体的血运、毛细血管反应、色泽、温度及张力。如果再植体出现血运差、颜色灰白、毛细管反应减慢或消失、温度下降或张力低等现象，提示可能为动脉危象。如再植体张力高、呈紫红色、毛细血管反应加快且温度下降提示可能为静脉危象。术后要注意预防血管危象，再植后可先进行解痉、镇痛、泡洗等处理，解除手指干燥辅料，观察30min，并配合指腹挤压按摩。术后要及时进行再植指功能锻炼，可先进行小幅度主动伸屈锻炼，3周后再进行大幅度主动伸屈锻炼。术后6周再逐步加大动作量，进行主动及被动伸屈指运动，再配合适当的微波、红外线等理疗按摩，可起到促进局部血液循环的作用，促进患指功能的恢复。
总之，针对末节断指患者只要指体保持完整，有可供吻合的动脉，在条件允许的情况下行断指再植术可取得较好的手术效果，成活率高且外观良好。
参考文献：
[1]王冰，胡开泰，魏玉峰，等.130例断指再植术治疗体会[J].卫生职业教育，2015，27（15）：137-138.
[2]林慧敏，黄粹业，马世前，等.无静脉末节断指再植术29例临床分析[J].海南医学院学报，2016，15（5）：469，474.
论文作者:张玉峰1,丁文2
论文发表刊物:《健康世界》2019年12期
论文发表时间:2019/10/23
标签：末节论文; 动脉论文; 静脉论文; 术后论文; 患者论文; 危象论文; 血管论文; 《健康世界》2019年12期论文;