（解放军北戴河疗养院麻醉科 河北秦皇岛 066100）
【关键词】颅内静脉窦；手术；配合体会
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）03-0259-02
近年来由于交通事故、高处坠落等原因导致的颅脑外伤患者明显增多，在临床手术中遇到静脉窦损伤的情况也明显增加，由于静脉窦壁坚韧不易回缩，出血汹涌，如处理不当或不及时可发生大出血休克，危及生命，当静脉窦受损可导致颅内静脉血与颈静脉血循环通道障碍，诱发急性淤血性脑水肿，致颅内压增高而致死致残[1]。因此静脉窦破裂是颅脑损伤手术中最危险的情况之一，大量失血可致患者术中死亡。我院2008年7月—2016年12月共救治静脉窦撕裂1cm以上者13例。报告如下：
1.临床资料
男9例，女4例，年龄18～67岁，平均45.1岁。钝器打击伤2例，坠落伤3例，车祸伤8例。伤后再昏迷者4例，持续昏迷5例，一侧瞳孔散大6例。血肿位于颞顶枕部，其中硬脑膜外4例，硬脑膜下3例，硬脑膜外伴硬脑膜下6例，术前CT测量血肿量35～112ml，静脉窦破裂位于横窦与乙状窦交界3例，乙状窦起始部3例，矢状窦7例。
2.止血方法和步骤
将吸引器对准静脉窦破裂口吸净出血，2把蚊式钳牵引筋膜瓣及明胶海棉两端覆盖静脉窦破裂口，指压止血。矢状窦和横窦损伤悬吊硬脑膜结合明胶海面填压6例，悬吊法不能有效止血者，预制3cm宽4～6cm长带蒂筋膜瓣与静脉窦壁缝合修复撕裂2例，带蒂筋膜瓣联合钛网缝合修复静脉窦缺损5例。结果：良好4例、中残6例，重残2例，死亡1例。
3.讨论
静脉窦是由硬脑膜的骨膜层和脑膜层在特定部位相互分离所形成的腔系，其内壁仅有内皮，缺少肌层，因其壁厚不易塌陷，当损伤时则出血量大，难以控制。静脉窦破裂出血是颅脑损伤手术中最紧急的情况之一，必须在最短的时间内有效止血，以免因过量失血导致患者术中死亡。目前常用悬吊硬脑膜结合明胶海面填压或静脉窦破裂口缝合加肌肉片压迫的止血方法[2]，横窦和乙状窦破裂上述方法难以修复止血时可用筋膜瓣联合钛网压迫止血[3]。由于静脉窦裂口出血汹涌，手术组必须密切配合，尽一切可能缩短出血时间，降低失血量，因此，医护不仅要对颅内静脉窦结构进行熟悉，还要对手术需要的器械、药物进行提前准备[4]，且止血操作前的准备和术中医护配合至关重要。发现静脉窦撕裂后助手立即用食指按压静脉窦破裂处临时止血，其他人员做好修补静脉窦的准备。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.1 准备工作
3.1.1护士长进入手术间协调指挥并立即增派巡回护士帮助备齐物品、器材，选派有经验的护士上台配合手术，保证抢救紧凑有序，避免忙中出错。
3.1.2抬高床头15°利于静脉回流，避免头高位在修复静脉窦过程中静脉负压导致气体入血引起空气栓塞。
3.1.3紧急申请悬浮红10单位,准备胶体液1000ml，以保持血压稳定。
3.1.4修复静脉窦操作时瞬间失血量大，应增加一套吸引器，从而保证术野清晰。
3.1.5明胶海绵、胶原蛋白预裁剪成可能需要的大小和形状备用。
3.1.6补充持针器和缝合线；器械护士应一次性夹好3～4根5-0可吸收缝合线，预置在手术托盘上，并及时传递到术者手中。
3.1.7横窦与乙状窦交界区损伤需制备钛合金网。器械护士应取颅骨修补用钛合金网（以下简称钛网）修剪成四角圆顿的长方形或平行四边形，长度为骨窗缘至静脉窦破裂处距离加2.5cm，宽度为静脉窦破裂口长度加1～2cm。将修剪好的钛网用持针器折曲成侧面观呈鱼钩状，其短臂长约1cm，横臂长约0.5cm，长臂弧形凹面与颅骨内板凹面一致或相对。由术者进一步塑形后将折曲成鱼钩状的钛网镶嵌在颅骨适当位置，使之压迫在筋膜瓣表面。
3.1.8必要时2枚颅骨连接片和6枚螺钉固定将钛网短臂两端固定于颅骨外板，以免术后搬动使骨折移位钛网压迫松脱导致再出血。
3.1.9为术者戴头灯确保术野照明良好。
3.2 术中配合工作
3.2.1巡回护士密切监测患者生命体征，通过补血、补液等方法补充液体量，纠正休克症状。保持管路通畅，避免打折、受压。手术期间注意监测患者尿量与出血量。
3.2.2器械护士整理好所需器械，传递器械“快”、“轻”、“稳”、“准”，与医生保持同步。
3.2.3严格执行无菌技术原则，由于血脑屏障存在，大多数抗生素不容易通过。因而手术必须严格按照无菌操作完成，避免术后颅内感染。
3.2.4根据手术操作需要，随时调整无影灯，确保手术视野开阔，促进手术顺利完成。
3.2.4手术结束后认真清点棉片、缝针、纱布、器械等手术用物无误后逐层关颅。
总之，颅内静脉窦损伤出血出血速度快、量大，病情重。应及时给与手术治疗，手术中医护必须头脑清晰，思维敏捷，有快速的应变能力。平时有各种突发情况的处置预案，手术前做好充分准备，包括可能发生意外的补救措施。手术中医生、麻醉师、护士密切配合、分工合作，可大大减少术中意外发生。一旦发生静脉窦损伤意外，做到“快”、“准”、“稳”，忙而不乱，紧张有序的采取正确、有效的止血措施，从而保证手术安全挽救患者生命。
【参考文献】
[1]卜凡贵，杨莉，李景辉等.外伤性颅内静脉窦损伤手术治疗效果观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2016,10（4）：1-2.
[2].罗庆勇，张冬根，邹国荣.颅内静脉窦损伤102例治疗分析[J].河北联合大学学报，2012，14(1)：53-53.
[3].孙喜山，李金伟，侯勇等.筋膜瓣联合钛网压迫止血在横窦、乙状窦损伤手术中的应用[J].海军医学杂志，2014,35(4),331-332.
[4]江春香.分析颅内静脉窦损伤的临床特点和手术技巧[J].齐齐哈尔医学院报，2016，（6）：763-764.
论文作者:解丽君,董芳（通讯作者）,李琳
论文发表刊物:《心理医生》2018年3期
论文发表时间:2018/2/26
标签：静脉论文; 手术论文; 损伤论文; 脑膜论文; 颅内论文; 颅骨论文; 护士论文; 《心理医生》2018年3期论文;