（中国医科大学 辽宁 沈阳 110122）
【摘要】 脑卒中是目前世界上公认的严重威胁人类健康的疾病之一，其发病率高、死亡率高及致残率高，是一直困扰着国内外临床工作者的重大难题[1]。踝关节功能障碍作为卒中后下肢功能障碍患者常见的并发症,主要表现为足内翻和足下垂[2],严重影响患者步行功能及生命质量。卒中后中神经控制异常及局部肌肉张力异常是导致踝关节功能障碍的主要原因。目前临床主要通过早期踝关节护理、佩戴足踝矫形器等综合措施进行治疗。本文将就脑卒中后踝关节功能障碍的可能原因及具体的康复措施进行论述。
【关键词】脑卒中，踝关节，功能障碍，康复
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）06-0090-03
踝关节功能障碍是脑卒中患者常见的后遗症，是妨碍生活质量与步行能力的重要原因。卒中后，由于高级运动中枢抑制，低位中枢原始反射释放，表现出特定的肌痉挛模式：上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式，后者表现为足内翻、足下垂等，严重影响患者站立和行走。踝关节是人体步行姿势及稳定性的一个微调枢纽[3]。如果踝关节运动功能出现障碍，则站立时，踝关节支撑乏力，会影响患者站立平衡；行走时，会使身体重心不能充分转移至患侧，影响患肢的平衡能力与步态。因此，踝关节功能恢复，对下肢运动功能、步态的康复有着极其重要的意义。脑卒中后踝关节功能障碍高发，踝关节功能恢复时间长达6-12个月，有些患者可能终生遗留[3]。
1.踝关节的正常解剖
踝关节又称距骨小腿关 节，由胫、腓骨下端的关节面与内、外踝关节面共同构成“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车。踝关节属滑车关节，可沿横贯距骨体的冠状轴做背屈及跖屈运动。足尖向上，足与小腿间的角度小于90°为背屈，反之，足尖向下，足与小腿间的角度大于90°为跖屈。
关节本身的特点造成足背屈时关节稳定；但跖屈时（如走下坡路），踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，其中以内翻损伤最多见，因为外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻。
关节囊前后较薄，两侧较厚，并有韧带加强。胫侧副韧带为一强韧的三角形韧带，又名三角韧带，位于关节的内侧。起自内踝，呈扇形向下止于距、跟、舟三骨。由于附着部不同，由后向前可分为四部：距胫后韧带、跟胫韧带、胫舟韧带和位于其内侧的距胫前韧带。三角韧带主要限制足的背屈，前部纤维则限制足的跖屈。腓侧副韧带位于关节的外侧，由从前往后排列有距腓前、跟腓、距腓后三条独立的韧带组成，连结于外踝与距、跟骨之间。距腓后韧带可防止小腿骨向前脱位。当足过度跖屈内翻时，易损伤距腓前韧带及跟腓韧带。
2.踝关节功能障碍的原因
脑卒中后踝关节活动障碍是高级中枢神经损害形成的运动能力降低，主要有足下垂和足内翻[2]，主要是由于相关肌肉的肌力下降、肌力不平衡及痉挛模式造成的[4]，造成肌力异常及痉挛的原因包括神经控制异常（中枢抑制、低位原始反射释放）和制动、废用造成的肌肉纤维和肌键的物理特性改变。
2.1 足下垂
卒中后足下垂是由于中枢神经系统受损，反射性交感神经营养不良、神经血管萎缩等综合因素导致的。以往观点一致认为，其直接原因为小腿三头肌肌群张力异常增高、痉挛。Car等通过综合大量有关实验和临床研究后提出，痉挛不只是高位中枢失去对地位中枢的控制，也与肌肉纤维和肌腱的物理特性改变有关，而且很可能与制动和废用有关[5]。
目前的研究表明，制动超过3周时，关节周围的疏松结缔组织就会变成致密结缔组织，导致关节挛缩的产生。因为患肢关节的挛缩变形与疼痛，其运动能力或已恢复的功能再次被丧失，严重妨碍下肢运动能力的恢复[6]。
2.2 足内翻
足内翻也是脑卒中后偏瘫步态常见的症状之一。表现为足内翻并下垂或跖屈，足背屈及外翻不能或减弱，足趾屈曲。随意运动能力很差，行走时足底前外侧缘着地，足跟着地困难，足屈曲。胫骨后肌痉挛是导致足内翻的主要原因。足内翻导致踝关节背屈困难，造成下肢摆动困难，严重影响患者的步行速度和稳定性，并易造成踝关节的扭伤。
3.踝关节功能障碍的康复
3.1 常规康复治疗
良肢位摆放：患者平卧位，于足跟部放一棉制的小圈，以防压疮，跺关节保持背屈中立位，用海绵小枕或棉垫铺在木板上放在两足下面，使足底与床面垂直，足尖向上居中，以抑制踢曲，保持跺关节于功能位，同时要避免重物或棉被压迫。卒中后早期，保持正确的体位对踝关节的保护至关重要。
踝关节被动运动：主要包括踝的背屈、伸髓、屈膝、背屈跺运动等。卒中后早期踝关节的护理能主动或被动活动各关节，带动肌肉，防止肌肉萎缩及肌键、韧带挛缩变形，关节僵硬。
踝关节主动运动：翻身坐起、坐位平衡、坐站转移、站位平衡、重心转移、单腿负重、步行训练等。这些训练旨在诱发或提高拮抗肌的肌力、肌张力，抑制优势肌产生过高张力或痉挛。正确的主动训练有利于正常运动模式的建立，是预防痉挛状态发生的根本措施。秦大伟等[7]研究表明，踝关节强化训练（常规康复训练基础上增加踝背屈训练、踝跖屈训练、台阶训练、爬坡训练）后，其疗效优于常规康复训练组。
神经促通技术：包括Brunnstrom、Bobath、PNF技术等。
此外，还包括物理因子治疗如超声、蜡疗等。
3.2 功能性电刺激
神经功能电刺激疗法（functional electrical stimulation，FES)是指通过刺激己丧失功能或功能异常的器官或肢体，用刺激时产生的即时效应来替代或矫正己丧失的功能。该方法在刺激肌肉和运动神经的同时也刺激感觉神经，经过脊髓传导束投射至脑内高级中枢，对器官或肢体的功能重建起到非常重要的作用[8]。常规性FES是指在步行周期的摆动期内，用恒定频率的电刺激刺激踝关节的背屈肌群，实践表明这种方法可以有效矫正足下垂。新型FES为变频式刺激，主要是通过变换刺激的频率来提高肌肉的等长收缩和非等长收缩活动[9-11]。研究表明[12]，与常规性FES相比，新型FES在改善患者足下垂问题方面疗效更显著。脑机接口（brain-computer interface，BCI）是一个新兴的技术[13-15]，它具有恢复、替代或者增强脑损伤者已受损的运动行为的潜力。最新的研究显示[16]，运动想象疗法（motor imagery，MI）联合功能性电刺激治疗，能够显著改善急性脑卒中偏瘫患者踝关节的运动功。
3.3 肌电生物反馈
上世纪60年代起，生物反馈疗法被逐渐用于治疗偏瘫和运动功能的康复。虽然生物反馈不能恢复已经损伤的神经细胞，但是可以诱导功能代偿，促进受抑制的神经通道开放，最大程度的动员残存的神经组织，使其发挥正常生理功能。研究发现[17]，脑卒中后，神经保护剂联合早期康复治疗对改善偏瘫患者的运动功能有效，配合电子生物反馈疗法后，疗效更加显著。
3.4 肉毒毒素
近年来，A型肉毒毒素及其他化学性神经松解剂注射治疗逐渐用于缓解小腿三头肌痉挛，取得了一定疗效。A型肉毒毒素通过抑制周围神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放、降低神经兴奋性的传导速度，进而缓解痉挛[18]。目前A型肉毒毒素已成为治疗偏瘫患者下肢痉挛的常用方法。Alison等[19]研究表明，注射A型肉毒毒素可以提高脑卒中偏瘫患者关节活动和踝关节的运动学参数，淡化跖屈肌肉的激活作用，增加踝关节背屈肌群的激活作用。
3.5 足踝矫形器
卒中后得临床康复中，躁足矫形器主要适于躁背屈肌肌力减低、足底屈肌肌力减低和由足内外翻功能异常引起的足下垂或尖足内翻等情况[20]。步行周期中，让偏瘫患者在支撑期初期佩戴AFO，可以有效的矫正足下垂或足尖内翻，使患足在支撑期初期能够形成足跟着地，进而增加着地后的稳定性，使身体重心能够于健侧和患侧间顺利转换。整个步行周期内佩戴AFO，可显著改善踝关节的背屈功能，进而有效抑制下肢伸肌的过度活动，预防膝反张的发生。步行支撑期后期佩戴AFO，可使踝关节保持在背屈状态，进而增加步行的前推动力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆步行摆动期后期佩戴AFO，可以使膝关节在伸展时维持踝关节背屈位，进而抑制下肢伸肌过度活动和尖足内翻畸形。佩戴AFO能够使患者的步行模式更加接近正常人，还可以提高其步行速度[21]。
3.6 神经阻滞技术
多数临床和基础研究应用石碳酸、苯酚及酒精等化学性神经松解剂来阻滞胫神经。其机制为诱导髓鞘内的血旺氏细胞凋亡或坏死、降低神经的传导速度，进而使下肢三头肌痉挛得到缓解。为了明确卒中患者胫神经乙醇和苯酚注射能否缓解跖屈肌群痉挛，Kocabas等[22]进行了临床研究，其结果表明二者均可降低跖屈肌群痉挛程度。许光旭等[23]的研究结果显示胫神经运动支乙醇注射，能够缓解腓肠肌痉挛，有效改善偏瘫患者足下垂。
3.7 手术治疗
脑中风患者容易引起垂足、内翻挛缩。为提高步行的功能，可进行各种部位的手术。跟键延长和把胫前肌附着部移位到足背外侧，两种手术根据需要可同时进行。把指总屈肌和拇长屈肌健移位到足背外侧或者作胫神经石碳酸阻滞[24]。
4.小结
本文简单的论述了卒中后踝关节功能障碍其可能的发病原因及常用的康复治疗措施。近些年来，人们在卒中后踝关节的研究和治疗领域取得了一定的进展和成果，但仍存在很多值得探讨的理论和方法。为了最大程度的改善卒中患者的踝关节稳定性和运动控制的能力，使其具有更好的步态和步行能力，仍需要大量的、更深层次的机制和治疗技术的基础和临床研究。
关于踝关节功能障碍的治疗，目前主张多重治疗的原则，例如联合应用踝足矫形器及功能性电刺激，在矫正患者足下垂的同时，功能性电刺激能够促进患者主动的踝背屈。在踝关节运动控制方面的研究和临床中，对于不同恢复阶段的患者的治疗需要更精细和精准的评估、治疗和研究。
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论文作者:张子田
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/6/26
标签：踝关节论文; 患者论文; 韧带论文; 功能论文; 关节论文; 神经论文; 脑卒中论文; 《医药前沿》2015年第6期供稿论文;