湖南省澧县中医医院 湖南常德市澧县 415500
缺血性结肠炎（ischemiccolitis，IC）是由于各种原因使肠壁血流灌注不良，引起缺血性肠道损害，是肠壁养障碍的一种综合征。随着社会人口老龄化的上升，IC的发病率有逐渐上升的趋势[1]。但由于其临床表现不典型或被原发疾病的表现所掩盖，故临床上具有误诊率高，并发症多，死亡率高的特点[2]。本文对本科收治的1例急性缺血性肠病患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对本病的诊治水平。
1.临床资料
患者男性，73岁，因“腹痛、便血2天”入院。入院前2天无明显诱因出现腹痛、便血，腹痛为持续性隐痛，以剑突下及左下腹明显，腹痛时有便意，大便起初为黑便，后逐渐转变为鲜红色血便，共6次，总量约500ml，排便后腹痛稍缓解，无放射痛，无恶心、呕吐、发热。既往有高血压病、冠心病、2型糖尿病、脑梗塞病史，平时口服降血压药、活血化瘀药、阿司匹林片，否认肝炎、结核等传染病病史，无手术史，无输血史及药物过敏史。
体格检查：T36.8℃，P84次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心律齐，未闻及杂音。腹部饱满，剑突下及左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分5次，肛门指检指套染血，可触及内外痔。
辅助检查：血常规：WBC16.4×109/L，RBC4.0×1012/L，HGB139 g/L，PLT 126×109/L，Neu86.0%，Ly6.9%。D二聚体：2.49mg/L，升高。CRP：101.00 mg/L。血沉：15mm/L。癌胚抗原：正常。大便单克隆隐血试验：阳性。
CT腹部肿块平扫增强三维成像：横结肠局限性不均匀增厚：结肠癌可能性大。回肠末端-升结肠肠套叠。直肠下段改变：内痔？其它？请结合临床。右肝低密度灶，转移待删，建议复查。双侧胸腔积液。右肾小结石。双肾小囊肿。腹腔动脉，肠系膜上下动脉CTA未见明显异常。
肠镜：盲肠、回盲瓣、升结肠、结肠脾曲节段性粘膜大片出血、淤血，形成血泡征，升结肠肠腔可见环状隆起，粘膜呈结节状改变，表面溃疡、糜烂、出血，脾曲可见纵行深溃疡，肠腔节段性狭窄，病变处与正常黏膜界限分明，活检后出血较少（图1）。活检组织病理为：（升结肠、结肠脾曲）黏膜及黏膜下水肿、出血，部分粘膜坏死、出血伴中性粒细胞浸润，毛细血管扩张，小血管内见纤维素性血栓形成。
治疗：予以吸氧、禁食、改善微循环、抗感染、维持血压正常平稳、护心、调节电解质、补液营养支持等处理，腹痛、便血消失，一周后复查大便隐血试验阴性出院。
随访：治疗6周后复查肠镜：盲肠、回盲瓣、升结肠、结肠脾曲原病变处粘膜光滑，未见糜烂、溃疡、狭窄，距肛门38cm降结肠可见一白苔溃疡（图1）。
2讨论：
老年男性患者，有高血压病、冠心病、2型糖尿病及脑梗塞病史，突发腹痛、便血，体查剑突下及左下腹压痛，直肠指诊指套带血，检验发现血白细胞及中性粒细胞计数明显增高，血D二聚体明显升高，应考虑IC可能。IC多见于60岁以上的老年人，动脉硬化是本病的常见病因，糖尿病、结缔组织病累及肠系膜血管和（或）肠壁小血管、各种原因导致的血容量下降、休克、血管痉挛及肠腔内压力升高均可导致本病[3]。
起病后尽早的结肠镜检查为诊断本病的可靠手段，可确定病变的部位、范围、阶段及病情的严重程度。内镜下IC 的突出特点为病变呈节段性分布，可见黏膜出血、溃疡或管腔狭窄，病变处与正常黏膜分界清晰。黏膜活检后出血较少、纵行溃疡和多沿肠系膜侧分布也是内镜下表现的重要特征[3]。IC病理表现为黏膜水肿、炎性细胞浸润、出血、血管内血栓形成、肉芽组织增生等，多无特异性改变。IC的好发部位是左半结肠，以结肠脾曲、降结肠、乙状结肠多见，原因是脾曲处供血是肠系膜上动脉的中结肠动脉左支和肠系膜下动脉的左结肠动脉升支相连接部，该处边缘动脉较少，是结肠血供薄弱点，易发生缺血[4]。本患者肠镜特点、病变部位及病理结果均符合IC的特点。且一过性IC患者在对症处理后，其临床症状常可在24～48 h内缓解，且其组织学和功能在1-2周内可完全恢复，肠道病变恢复快也是缺血性肠病的特点之一。本患者治疗6周后复查病变基本恢复也符合这一特点。而本患者腹部CTA未见明显异常，肠道病变恢复较快，由此推测本例缺血性肠病的病因可能是肠系膜血管痉挛所导致。
由于IC的临床和内镜表现缺乏特异性，容易被误诊。常见误诊为炎性肠病、结肠癌、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎等。本例患者CT发现横结肠局限性不均匀增厚，考虑结肠癌可能性大；肠镜也发现结肠结节状隆起病变，狭窄，如对本病缺乏认识可能误诊为结肠癌。
IC治疗的目的主要是减轻肠道缺血损伤的程度和范围，促进组织修复，改善微循环，防止感染及对症处理。避免使用血管收缩剂、洋地黄、止血剂和利尿剂，因这类药物会加重肠缺血和肠坏死。一过性IC预后良好。
提高诊断率的关键在于加强对本病的认识及警惕，尤其是对年龄≥60岁并伴有高血压病、冠心病、高脂血症等基础疾病的老年人群，当突然出现腹痛、便血和腹泻等症状时，应考虑IC的可能，在起病48 h内行结肠镜及病理检查，有利于早期诊断本病，及时治疗，并对评估预后具有重要指导作用。
参考文献：
[1]Rania H，Mériam S，Rym E，Hyafa R，et al.Ischemic colitis in five points：an update 2013.Tunis Med. 2014；92（5）：299-303.
[2]Washington C，Carmichael JC.Management of ischemic colitis.Clin Colon Rectal Surg. 2012 Dec；25（4）：228-35
[3]王玉林，崔士猛，王洪江，等.缺血性结肠炎68例临床特征及内镜表现分析.大连医科大学学报，2014，36（1）：62-64.
[4]谢宁，代军，欧阳春晖，等．缺血性肠炎27例临床分析及文献复习［Ｊ］．中国内镜杂志，2011，17（10）：1047-1052.
论文作者:董翠英,龚王杰
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/22
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