美国医改的政治经济分析——历史视角兼论对中国医改的启示，本文主要内容关键词为：医改论文,美国论文,中国论文,视角论文,启示论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言 由美国著名进步导演迈克·摩尔拍摄的《医疗内幕》(Sicko)于2007年公映。这部纪录片向公众展现了美国不同于其他国家的、市场化的医疗体制为美国普通民众带来的巨大灾难：大批美国人由于没有医疗保险而不得不忍受病痛，或因医院开出的巨额账单而濒临破产，商业保险公司从利润出发，竭尽全力拒绝为投保人支付医疗费用。片中所反映的美国医疗体制的不民主成为一些政治团体用作推行医疗改革的有利武器。①美国总统奥巴马在其作为总统候选人参加竞选活动时，便承诺把医疗改革作为其当选后的施政重点。他向选民承诺，在他的领导下，美国将实现人人都有医保。②实际上，美国历史上不乏为实现全民医保而进行的尝试，但最终都归于失败。2014年1月1日，“奥巴马医改”的主要条款开始生效，标志着美国终于朝着实现全民医保的目标迈出了实质性的一步。然而，两年过去，美国政府和民众在医疗上的沉重经济负担不降反升。 本文从政治经济视角解释美国差强人意的医疗体制为何在美国而不是其他国家得以产生和延续。本文认为，美国独特的医疗模式满足了大雇主、商业保险公司、医院、医生、医药公司等利益集团的利益诉求，而这些利益集团异常强大的游说能力有效地瓦解了过去近百年来工人组织推动的、旨在改变既有医疗模式的所有努力。“奥巴马医改”虽然在理论上将实现全民医保，但由于它并没有从根本上改变美国医疗体制以市场为基础、以利润为导向、为利益集团所控制的局面，无法遏止美国已经异常庞大的医疗支出继续攀升。中国从2003年开始的医疗改革迅速实现了政府全民医保，但目前也面临政府和个人医疗支出持续上升的压力。美国医疗体制和医改的教训对中国医改具有重要的警示作用。 二、绩效低下的美国医疗体系 虽然美国是世界上经济实力最强的国家，但其医疗体系的效率在所有西方发达国家中垫底，甚至比许多发展中国家都要差。概括起来，美国医疗体系的特点表现为医疗花费高、医保覆盖低、健康指标差。如图1显示，美国医疗花费远远高于其他发达国家：2013年，美国总医疗支出达到GDP的17.1％，是实行公费医疗的西班牙和英国的近两倍；其人均医疗支出高达9145.8美元，是西班牙和英国的三倍。
图1 发达国家人均医疗支出(2013年PPP，美元) 数据来源：世界银行，2015。Health,Nutrition and Population Statistics.http://databank.worldbank.org/data/reports.aspx? source=health-nutrition-and-population-statistics&Type=TABLE. 然而，高投入并未转化为高产出。虽然耗费了巨额的医疗费用，但美国的医疗保险在广度和深度上都差强人意，未能为全体国民提供充足的医疗保障，而这一点是所有其他发达国家和不少发展中国家早已做到的。具体来讲，就保险的覆盖广度而言，截至2015年第一季度，即在号称要实现“人人都有医保”的“奥巴马医改”实施后的15个月，美国18岁以上成人中仍然有11.9％的人口没有医保；而这一数字在“奥巴马医改”实施前夜高达18％。③ 与大量人口没有医保同样严重的问题是保险不充足的问题，即医保覆盖的深度不够。④2003年以来，美国保险不充足的人口比率翻了一番；截至2014年，美国19～64岁有保险的人中，约有23％(3100万人)的人的保险是不充足的，而且这一数字没有因为奥巴马医改而下降。对这些人而言，虽然他们有一些医疗保险，但仍然面对高额的起付线和自付部分，当疾病真正发生时，他们的经济状况仍会遭受巨大冲击。医疗保险的匮乏，加之高昂的医疗价格，已使医疗债务超过信用卡和房贷债务成为美国个人破产的首要原因：2013年，美国60％的个人破产源于巨额医疗费用。⑤ 虽然医疗并不是决定健康的唯一因素，但美国医疗保障的欠缺已经严重损害了美国人民的健康。以最重要的健康指标——人均预期寿命和婴儿死亡率——为例，目前美国人均预期寿命不到79岁，明显低于其他发达国家，与其高昂的医疗费用完全相悖(见图2)。⑥其婴儿死亡率在所有发达国家中最高，甚至高于许多发展中国家，包括一些前社会主义国家。(见图3)。
图2 发达国家人均医疗支出和预期寿命(2013年) 数据来源：世界银行，2015。Health,Nutrition and Population Statistics.http://databank.worldbank.org/data/reports.aspx? source=health-nutrition-and-population-statistics&Type=TABLE.
图3 发达和发展中国家婴儿死亡率(2013年‰) 注：*代表前社会主义国家。 数据来源：世界银行，2015。Health,Nutrition and Population Statistics.http://databank.worldbank.org/data/reports.aspx? source=health-nutrition-and-population-statistics&Type=TABLE. 可见，在医疗体制的绩效上，美国充分彰显了其所谓的“美国例外主义”(American Exceptionalism)：一方面有着强大的经济实力，以及远超所有其他发达国家的人均医疗花费；而另一方面却长期存在大量人口没有医保或医保不足，健康指标甚至差于许多发展中国家。我们需要回答，美国的医疗体制效率为何如此之低？而美国又为什么会选择并坚持这种医疗体制呢？ 三、美国医疗体制的形成 医疗体制按照筹资方式和服务提供方式，可以分为三种(见表1)：⑦第一种是国家医疗服务模式(National Health Services)，即通常所说的公费医疗，是由政府通过一般性税收举办公立医院来满足全体国民的医疗服务需求。第二种是社会医疗保险模式(Social Health Insurance)，即政府或社会基金主办覆盖全体国民的非营利性医疗保险，并通过对雇主和雇员开征专门税收或收取保费来对公立和非营利医院进行支付。第三种则是美国的私人保险模式(Private Health Insurance)，即由雇主为雇员购买商业医疗保险，作为公司提供的福利的一部分。在美国，政府的角色仅限定为给特定人群提供医疗保险，主要包括65岁以上的老人和部分穷人。
图4显示了2013年奥巴马医改尚未实施时美国各种医疗保险的覆盖情况：48％的人通过雇主获得私人商业医疗保险，14.7％的人口享受联邦政府为65岁以上老人提供的“老人保险”(Medicare)，15.6％的人口享受联邦政府和州政府共同提供的“穷人保险”(Medicaid)；全美约有13.4％的人口处于无医保的状态。
图4 美国医疗保险覆盖率(2013年) 数据来源：凯瑟尔家庭基金会(Kaiser Family Foundation)根据美国人口普查局2014年3月当期人口调查数据进行估算。http://kff.org/other/state-indicator/total-population/. 美国模式与其他国家医疗服务或社会医疗保险模式的根本区别在于是否是由政府提供，以及是否人人享有。无论是国家医疗服务模式或社会医疗保险模式，全体国民不分年龄、收入、工作状态，都可以享受由政府提供的医疗服务；而美国模式下，是否有工作、雇主是否给雇员购买医疗保险则成为大多数人能否享受到医疗服务的决定因素。换句话说，在美国，如果一个人没有工作，或者其雇主不为雇员购买医疗保险，那么他(她)很可能就没有任何医疗保险。美国昂贵的商业保险价格进一步加剧了这种可能性。 那么，为什么所有其他发达国家都是由政府或非营利机构为全体国民提供医疗保障，而唯独美国采取了由雇主为雇员购买营利性商业保险为主的模式呢？为什么美国政府除了为老人和部分穷人提供医保，要把大部分人口的医疗保障交由市场来提供呢？是否如有些主流观点认为的，这是美国人民出于对政府的不信任、或出于不同于欧洲工业国家的价值观而做出的选择呢？⑧下文将通过对历史的回顾，分析资本势力如何左右美国的医疗体制，以满足其内部各利益主体的利益诉求。在这些利益诉求面前，工人和普通民众的利益被牺牲了。 (一)美国“由雇主提供商业医疗保险”特殊模式的确立 相对于由政府提供医疗保障，由雇主为雇员购买商业医疗保险的模式满足了雇主以及商业保险公司、医生、医院、医药公司等医疗产业利益主体的经济诉求。这些利益主体在美国异常强大的的经济和政治力量共同决定了“雇主+商业保险”的模式在美国产生和发展。 1.由雇主为雇员——而非政府为全民——提供保险 美国由雇主提供商业医疗保险模式的形成与美国劳动关系的发展史联系紧密。第二次世界大战期间，劳动力的短缺迫使企业竞相提高工资以吸引工人。为了稳定物价，美国政府于1942年颁布《稳定法案》(Stabilization Act)，对工资增长加以限制，但允许企业通过提供更多福利(包括医疗福利)来吸引和留住工人。1945年，战时劳工委员会(War Labor Board)规定雇主不可以在合同未到期前修改和取消雇员的集体医疗保险。另外，美国政府在四五十年代对雇主用于购买医疗保险的支出实施免税。这些措施都帮助美国确立了由雇主为雇员提供医疗保险这一模式。⑨ 这一制度之所以得以巩固和延续，很大程度上在于它对于资方掌握劳资关系中的控制权具有战略意义。正如有学者指出的，它成功地将工人阶级分化成若干个利益团体，让工人分散地与自己所在企业或行业的雇主就包括医疗保险在内的福利进行谈判。这直接打击了工人力量。⑩第一，这一模式造成了工人内部的不平等：对谈判能力相对强大的行业或企业的工人来讲，可以获得一些体面的福利，但对于大量缺乏与资方势均力敌谈判力量的工人，则无法获得充足的医疗保险、或者根本无法获得医疗保险。第二，这一模式让工人的重心从为整个工人阶级争取全民医疗保障而斗争，转移到为小团体利益而与个别资本家进行谈判。第三，由于部分工人可以从雇主那里获得一定的医疗福利，这降低了广大民众对于工人阶级争取政府医保的政治斗争的支持度与热情。此外，这种模式意味着医疗保险会随着工作的失去而失去，因此，雇员越来越不敢与雇主对抗或发生矛盾，雇主则凭此获得更高的谈判力量。 2.商业——而非非营利性——医疗保险 20世纪20年代末、30年代初，医院和医生开始分别通过他们的组织——美国医院联合会(American Hospital Association，AHA)和美国医药联合会(American Medical Association，AMA)——对潜在的病人资源进行争夺，并在竞争中先后建立了“蓝十字”(Blue Cross)和“蓝盾”(Blue Shield)医疗保险。(11)这两项保险项目都受到了州政府的支持，得到了“非营利性”的免税身份。嗅到了商机的私人资本纷纷跟进。与非营利性保险对所有投保人收取同样保费的做法不同的是，商业保险公司运用精算原则进行差别定价：向健康的人——往往也是经济条件较好的人——收取相对低的保费，向不健康的人——往往也是经济条件较差的人——收取相对高的保费。由于相对低价，越来越多相对健康的投保人被逐渐吸引来，这使得商业保险公司在40年代蓬勃发展起来，并在50年代共和党的执政期间迅速做大，并发展成为反对政府全民医保制度建立的主要游说团体。(12) (二)美国历史上为实现政府全民医保所进行的努力及其失败 虽然“雇主+商业保险”的模式满足了雇主和医疗产业等各资本势力的利益诉求，但这种模式对工人的利益造成损害。实际上，美国历史上工人阶级从未停止对政府全民医保模式的追求。如表2所示，美国近百年来不乏为了实现全民医保而进行的政治上的努力，尤其是在民主党执政时期；而每一次努力的背后都是劳工组织的积极推动。然而，雇主和医疗产业各资本方集结在一起，一次又一次成功地凭借其政治和经济上的强大力量阻止了政府全民医保在美国的实现。
1.罗斯福时期 1935年，美国经济仍处于经济大萧条的阴霾之下，作为其“新政”的重要组成部分，总统罗斯福签署了《社会保障法案》(Social Security Act)，建立了养老保险制度，成为美国政府至今为止提供的最主要的社会福利。实际上，这份法案的发起者、来自纽约州的民主党参议员瓦格纳(Robert F.Wagner)在最初的提案中明确将医疗保险也包括在政府承担的社会保障之中。(13)瓦格纳的提案立即招致代表医生利益的美国医学联盟(AMA)的反对，他们担心政府医保会限制其行医的自由，尤其是其从病人身上获得利润的自由。(14)AMA在其影响力巨大的医学期刊《美国医学联盟杂志》(The Journal of the American Medical Association，JAMA)上发表措辞激烈的社论，抨击政府医疗保险违背美国价值观，干涉医患间的民主关系，是父权主义的、反社会的，会增大雇主和公众的税收负担。(15)考虑到对整个《社会保障法案》通过可能造成的影响，罗斯福最终将与医疗保险有关的内容全部拿掉。(16) 而劳工组织没有停止对政府医疗保险的追求。(17)《社会保障法案》颁布后，美国劳动联合会(American Federation of Labor，AFL)决定继续在国会和各州推行政府医疗保险，为工薪阶层争取权益。1937年，AFL的一名组织者在威斯康辛州推动政府为极低收入者提供医疗保险，但在AMA的反对下以失败告终。1939年，在产业组织联合会(Congress of Industrial Organizations，CIO)、全美汽车工人联合会(United Automobile Workers，UAW)等劳工组织的推动下，瓦格纳的提案由联邦政府拨款在各州建立医疗保险，并留给各州很大的自主性。但在AMA的抵制下，罗斯福再次放弃。1943年，AFL重新起草了一份全民医保方案，由瓦格纳和另外两名议员共同发起，形成“瓦格纳—幕瑞—丁格尔提案”。但历史又一次重演，AMA的巨大游说能力迫使罗斯福再次放弃政府全民医保。 2.杜鲁门时期 1945年，在劳工组织支持下上台的总统杜鲁门试图在罗斯福的基础上重新推行政府医疗保险。然而，当又一份“瓦格纳—幕瑞—丁格尔提案”被提交到国会，旋即又被扣上了“共产主义”、“社会主义医疗”(socialized medicine)的帽子。来自俄亥俄州的共和党参议员塔夫脱(Robert Taft)高调讨伐政府全民医保，在国会高喊“(这)就是社会主义”。(18) 值得一提的是，塔夫脱是美国著名的反工运的政治人物。1947年，他与另一位共和党人哈特莱(Fred Hartley)共同发起的《塔夫脱—哈特莱法案》(Taft-Hartley Act)，即《劳资关系法案》(Labor-Management Relations Act)，禁止了劳工之间联合起来进行声援的同情罢工，从根本上压制了工人的力量，对美国以后几十年的劳资关系产生了深远的影响。(19)更重要的是，该法案不但使工人失去了之前争取到的一些福利项目(包括一些医疗项目)，而且大大降低了工会通过集体谈判与雇主争取医疗保险等福利的可能性。(20) 塔夫脱对待政府医保的敌视态度与其对劳工的打压在本质上是一致的：阻止政府医疗保险的实行是为了尽可能地避免其可能给雇主带来的税收成本；与压制工人力量一样，都符合大雇主的经济利益。与之形成对比的是前文提到的纽约州参议员瓦格纳。除了多次推动政府医疗保险，瓦格纳于1935年成功推动了奠定了美国劳工关系法律框架的《瓦格纳法》(Wagner Act)，即《国家劳动关系法案》(National Labor Relations Act)。这部法律保证了工人组织工会、加入工会，以及通过工会进行集体谈判的权利。本质上，它是为了维护、而非削弱资本主义制度的运行而在一定程度上进行的调和，是为了限制、而不是鼓励罢工的发生和影响；(21)但是，它在客观上提高了工人的谈判力量。不过，《塔夫脱—哈特莱法案》的颁布大大削弱了工人和工会从《瓦格纳法案》中所获得的力量。 除了来自塔夫脱等代表雇主利益的共和党政客的反对，AMA对杜鲁门全民医保的提案延续其一贯的反对态度，并依旧使用“赤化”的帽子进行攻击。他们引用列宁曾说过的话——“社会主义医疗是通往社会主义国家的基石”——来指责杜鲁门的国家医保将会导致生活各个方面的社会主义化。(22)当然，无论是罗斯福还是杜鲁门都丝毫没有将美国改造成社会主义国家的意愿；恰恰相反，他们是美国资本主义制度和价值观的坚定维护者。但即便是这样，政府全民医保这一带有社会主义元素的制度在美国的政治经济结构下无法实现。 3.约翰逊时期 共和党执政的20世纪50年代，政府全民医保的议题被搁置。《塔夫脱—哈特莱法案》对工人的有效打击，让一些工会领导认为短期内无法实现政府全民医保，一些行业工会(包括纺织、钢铁和采矿等行业)继而转向通过行业集体谈判去赢得医疗保险。换言之，在商业利益和政治保守力量的压制下，工人联合起来为全民争取医疗保障的努力退化降格为各个分散的工人利益团体争取本企业或行业内的医疗福利，这进一步固化了由雇主提供医保的模式。至50年代末，工会基本放弃了为全民争取医疗福利的目标。直到60年代民主党上台执政后，政府医保才再次成为政治议题，而工人组织再一次成为背后的推动者：由于由雇主提供医疗保险的模式将退休人员排除在外，以AFL-CIO(23)为代表的工会组织建议政府提供针对老年人的医疗保险。(24)这一旨在为部分人群——而非全民——提供政府医疗保险的努力终获成功。1965年，总统约翰逊在前任总统杜鲁门的见证下签署了《社会保障法案修正案》(Social Security Act Amendments)，建立了联邦政府出资、为所有65岁以上人群提供的“老人保险”(Medicare)，以及由联邦政府和州政府共同出资、为收入在贫困线附近的低收入人群提供的“穷人保险”(Medicaid)。 必须指出的是，1965年《社会保障法案修正案》的通过恰恰意味着争取由政府提供全民保险的又一次失败：“穷人保险”和“老人保险”两项保险只针对特定人群，而且，必须符合一系列严格的条件才可以享受到(means-tested)。就“老人保险”而言，一般都会认为这是普适性的，即只要达到65岁的老人都可以享受，但由于美国不同社会阶层间人均预期寿命差异非常大，这意味着是否有机会享受到这一项福利的概率在不同人群中会有很大差别。1965年美国的人均预期寿命为70岁，男性的预期寿命为67岁；非洲裔美国人的人均预期寿命不足64岁，而非洲裔男性的预期寿命仅为60岁。(25)(26)这种机会的不平等在半个世纪后的今天依然存在，以2015年春天发生大规模种族骚乱的美国马里兰州巴尔的摩市为例，部分黑人社区的人均预期寿命仅有65岁，而与之相邻不远的富人区的人均预期寿命则超过80岁。(27)这意味着，相当一部分处于社会底层的美国人终生无法享受到政府医疗保险。 “穷人保险”的非普适性则显而易见：要享受这一保险首先要求受益人是生活在联邦政府贫困线(Federal Poverty Level，FPL)之下的极低收入者。一些财政能力较差的州对收入的限制尤为苛刻。例如，阿拉巴马、得克萨斯、密西西比、密苏里州等州规定，“穷人保险”受益者的家庭收入不得超过联邦政府贫困线的百分之十几到二十几。(28)其次，受益人还必须是未成年人的父母或监护人；换句话说，如果没有子女，即使收入再低，也无法享受“穷人保险”(除非是孕妇或残疾人)。直到奥巴马医改后，有些州才放松了一些严苛的规定，如将“穷人保险”的收入资格提高到联邦贫困线的138％，并取消了必须有未成年子女的限制，但不少州选择不作任何改变。(29)(30) 从表面上看，美国政府举办“穷人保险”和“老人保险”、而不像其他发达国家为全体国民提供医疗保障的做法似乎体现了美国强调“个人责任”的价值观，即认为个人应自食其力、政府只需对最需要帮助的弱势群体伸出援手。而实际上，这两项针对特定人群的政府医保之所以得以通过，是因为它符合了包括大雇主和商业保险公司等医疗行业利益相关者的资本势力的利益。以“老人保险”为例：对于雇主而言，由政府承担退休雇员的医疗保险相当于为其节省了企业养老福利的部分成本。对于商业保险公司而言，虽然政府提供的保险抢占了其一部分潜在顾客，但老年人较高的患病率和相对有限的支付能力对商业保险公司而言基本无利可图，由政府去承担这个低收益的人群，留下相对健康且支付能力较强的人群，对以利润为中心的商业保险公司来讲，是最划算不过的“撇脂”。基于此，商业保险公司由反对政府医保转为了为其积极游说。(31)此外，医疗服务价格在五、六十年代的连续攀升，激起了雇主和商业保险公司对AMA的不满，二者联合迫使AMA停止了对通过“老人保险”的反对。(32)不过，AMA的让步很大程度上也是由于政府的屈服，包括承诺“老人保险”不干涉医生和医院的收费，“老人保险”的审核、报销等交由商业保险公司管理等。(33) 4.E.肯尼迪时期 以商业利润为导向的医疗服务提供体系和医疗支付体系在20世纪60年代继续推高医疗价格和保费，而雇主则将保费上升的成本转嫁给工人。通过由政府独立举办覆盖全民的医疗保险来控制成本的呼声再次高涨。(34)1971年，在UAW和AFL-CIO的支持下，马萨诸塞州民主党参议员E.肯尼迪(遇刺前总统约翰·肯尼迪的胞弟)提案政府通过工资和收入税收举办全民医疗保险，并成为唯一的保险提供者。这一提案对于美国通过雇主获得商业医保的制度具有颠覆性：政府作为唯一医疗保险提供者的身份将赋予其控制医生收入增长及医院的预算的谈判力量。毫无悬念地，这一提案中的激进内容激起了商业保险公司、AMA等医疗利益集团的坚决抵制，最终无法获得共和党总统尼克松的认同，以失败告终。1974年，E.肯尼迪再次提案全民医保，但这一次的方案向商业保险公司妥协，让其作为政府保险的代理人，并从成本角度考虑，对保险设定了起付线、个人承担比率等。AFL-CIO强烈反对这样的设定，批评E.肯尼迪“向保险行业投降”，认为这将造成低收入工薪阶层家庭沉重的经济负担。(35)但即使是如此妥协的方案，仍无法获得商业保险公司和AMA的支持，他们通过游说成功阻止了该提案的通过。(36)1979年，E.肯尼迪进一步妥协，干脆放弃了让政府作为保险人，改为由政府提供保险代金券去购买商业保险，希望通过这种模式保证全民享有医保，但最终肯尼迪一再妥协的方案仍然无法摆脱失败的命运。(37) 5.希拉里时期 从1981年里根上台、直至2009年奥巴马当选，美国总统职位一直为共和党把持，民主党总统克林顿在1993至2000的八年任期是唯一例外。克林顿上任伊始，便将实现全民医保、控制医疗费用作为目标，以兑现其竞选期间的承诺。克林顿委任第一夫人希拉里·克林顿作为全国医改小组的领头人。希拉里最终推出的医改方案为“政府规制下的竞争”，即在各个区域内由保险公司牵头，联合多家医疗机构和医生，组成网络式的“健康维护机构”(Health Maintenance Organization，HMO)；参保人只要购买了某一HMO的医疗保险，便享有在该HMO的指定医院和医生处就医的权利。各个HMO之间展开建立在服务质量和价格之上的市场竞争，而政府对其进行一定程度的监督。希拉里希望通过这一方式，由保险公司主动控制费用。希拉里的这一医改方案不再提及由政府提供全民医疗，而是计划通过强制雇主为雇员购买医疗保险来实现全民医保。虽然希拉里邀请了政府全民医保的支持者作为医改小组顾问，但只让其发挥“象征性的”作用，在医改方案的决策过程中完全把其“排斥在外”。(38) 尽管希拉里方案在设计上试图平衡各方利益，但在推行中仍然受到了来自雇主、保险公司、医疗提供者的极大阻力。(39)首先，强制雇主为雇员购买医疗保险的提议招致了雇主的强烈反对。其次，希拉里医改方案将保险公司的权力凌驾于医院和医生之上，招致了后者的不满。再次，虽然保险公司获得了相对较大的自主性，但由于希拉里的医改方案包含了给保险公司所收取的保费设置上限等内容，无法让保险公司满意。最终，在这些利益集团的联合抵制下，希拉里领导的医改归于失败。 6.奥巴马时期 早在2003年奥巴马竞选国会参议员时，曾面对伊利诺伊州的AFL-CIO表明其对于政府提供全民保险的立场： “我恰是一位政府全民医保的拥护者。……美国作为世界上最富有的国家，花费14％的GDP，没有理由不能给每一个人提供基本的医疗保险。……政府全民医保……正是我希望看到的。不过，我们可能不能立即做到，因为我们必须先夺回白宫，夺回参议院，夺回众议院。”(40) 但随着时间推移以及其政治生涯的发展，奥巴马对于政府全民医保的态度发生了转变。(41)2007年，当奥巴马成为民主党总统候选人时，其措辞转向保守： “如果从零开始，那么(像加拿大一样，不依附于工作的)政府全民医保应该是合适的。但是我们已经有了这些历史形成的制度，过渡、调整到另外一个不同文化下的制度恐怕很难实现。因此我们可能需要一个制度，它不会具有如此大的破坏性，以至于让人们觉得突然间一个他们已经了解了一辈子的事情被丢掉了。”(42) 正如有学者指出，奥巴马的话似乎暗示美国人民并不希望看到政府全民保险，但事实恰恰相反，长久以来，超过半数的美国人是支持政府全民保险的。(43)由权威机构凯瑟尔家庭基金会(Kasier Family Foundation)于2009年7月进行的民调显示，约有51％～58％的民众支持政府作为唯一保险人的医疗制度(对“政府全民保险”的不同语言表达方式造成结果出现些许差异)，59％的民众支持将政府保险作为与商业保险并行的一个选项。(44)一份对2016年潜在选民的调查显示，51％的民众支持让政府作为唯一保险人的医疗制度，73％的民众支持把政府保险作为与商业保险并行的一个选项；尤其引人注意的是，高达63％的共和党选民认同把政府保险作为一个选项。(45) 实际上，真正不希望看到政府保险的是以商业保险公司、AMA为首的医疗产业联盟，而美国的政策是在它们的立场上制定的。曾就职于兰德公司、斯坦福大学经济学教授艾瑟文(Alain Enthoven)曾一语道破天机：“美国的政治体制没有能力迫使像保险公司这样强大的选举支持者去改变”。(46)另一位著名主流经济学家、哈佛大学经济学教授、曾于2003～2005年间担任总统布什的白宫经济顾问委员会主席的曼昆在《纽约时报》撰文，批判政府全民保险不符合经济学逻辑，而他给出的理由正赤裸裸地暴露出政府医保对于资本的威胁：如果容许政府保险与商业保险并存，政府“将很可能抢走私人公司的生意、得到不属于它的市场份额……可能会通过打压医疗服务的提供者以控制成本……可能迫使价格降下来……(而)医疗服务的提供者除了接受没有其他选择”。(47)正因如此，当奥巴马于2009年人主白宫，而民主党也已经夺回了参、众两院后，他却未像他曾许诺过的，去试图将政府全民保险变为现实。诚然，奥巴马曾试图说服AMA支持将政府保险作为与商业保险并行的一个选项，并向其保证这不是“政府主宰的医疗”，不会通过侵害AMA的经济利益的方式来控制成本。(48)但最终，奥巴马决定将其从医改方案中去掉了——尽管“将政府保险作为一个选项”得到广泛的民众支持。(49) (三)奥巴马医改及其影响 在与各方的妥协下，2010年3月，奥巴马签署了《病人保护与可负担医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA)，将其上升为法律。该法案的主要内容包括：(1)禁止商业保险公司以既有健康问题等为理由拒绝出售医疗保险；(2)要求所有有支付能力的个人必须获得某种形式的医疗保险；(3)扩大“穷人保险”的适用范围，将更多低收入人群包括进来；(4)为不符合“穷人保险”收入标准的中低收入者提供税收抵免；(5)要求50人以上的大企业为其全职雇员提供医疗保险，政府为50人以下的小企业提供税收抵免优惠，鼓励其为雇员提供医疗保险；(6)要求各州政府设立保险交易网络平台，为个人或小企业提供比较、购买保险产品的渠道。(50) 至此，美国近一个世纪为实现全民医保所做的努力终于有了实质性的一步。但是，从上面列出的具体内容可以看出，奥巴马医改下的全民医保并不是像其他国家那样由政府提供，而是沿用并进一步巩固了过去几十年的“由雇主提供商业医疗保险”的医疗模式，并在实际操作中满足了雇主和医疗产业利益集团的诉求： 雇主方面，奥巴马医改只要求有50人以上的企业为其全职员工提供医疗保险，而实际上，美国50人以上的企业仅占所有企业数的4％；对于余下的96％的少于50人的企业，奥巴马医改方案并没有硬性要求。此外，在法案的实际执行中，大雇主为员工提供医疗保险这一要求被一再推迟：2013年7月，美国政府将这一要求的生效时间从2014年推迟至2015年；(51)而2014年2月，美国政府再一次“法外施恩”，将这一规定的生效时间对有50～99名雇员的企业推迟至2016年。(52) 保险公司方面，虽然奥巴马医改禁止了商业保险公司以既有疾病等理由拒绝出售医疗保险，但作为对保险公司的妥协，奥巴马医改方案要求所有个人都必须保证自己有医疗保险。这一规定为保险公司提供了稳定而庞大的客户群，足以弥补其因“撇脂”行为被禁止而损失的利益。除此之外，奥巴马医改对于保险公司提高保费缺少实质性的限制，只要求保险公司在提高保费超过10％时提请政府批准。2015年中，一些保险巨头已表示将在2016年大幅提高保费。例如，美国医保市场领袖“蓝十字&蓝盾”准备将几个州的保费大幅提高20％～50％左右。然而，面对保险公司的强势提价，奥巴马能做的只是让消费者去请求各州医保管理机构对提价的要求进行严格审查。(53)而对于医生、医院、药商等医疗服务提供者方面，奥巴马医改对其经济利益更是没有任何实质性的碰触。奥巴马医改扩大了医保范围，恰恰为医疗服务提供者带来了更多的潜在客户。事实证明，奥巴马医改正式启动一年之后，保险公司、医院、药商都从中获得了可观的利润。(54) 四、美国医改对中国医改的启示 奥巴马医改未改变美国原有的医疗模式，未触动利益相关者的“奶酪”。其后果是，美国医疗体系的顽疾——医疗费用庞大且持续攀升——无法得到缓解，反而有愈演愈烈之势。美国政府机构的一份报告预测美国医疗费用占GDP的份额将从2013年的17.4％上升至2024年的19.6％。(55)而另一边，如前所述，保险公司、医疗服务提供者都赚得盆满钵满。换句话说，奥巴马医改的实质是通过增加政府投入(即将更多低收入者纳入Medicaid)以及个人投入(即强制无保险的个人购买商业保险)来实现人人都有医疗保险的目标，但由于其医改方案缺乏对市场逐利机制的控制，政府和个人所增加的支出转变成了商业保险公司、医院、医生、药商等利益相关者的利润。这对当前正在进行中的中国医改具有极大的警示作用。 中国实现全民医保的进程要远远快于美国。如图5所示，2003年，中国有超过70％的人口没有任何医疗保险；而2013年，这一数字已降到5％以下。这不能不归功于中国独特的政治经济体制：与美国相比，没有两党政治的内耗和利益集团的控制，保证了中国在短短十年建成了以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗为基础的政府全民医保，完成了美国近一个世纪尚未完成的事。
图5 中国医疗保险覆盖率(2003～2013年) 数据来源：《中国卫生和计划生育统计年鉴2014》。 然而，虽然中国的医疗体制不同于美国，但目前仍面临一个与美国同样的问题：一边是不断提高的政府支出和医保覆盖，另一边却是不断上升的个人医疗支出。图6显示，2003～2013年这十年间，虽然城镇居民人均医疗保健占现金消费支出份额略有下降，但农村居民在医疗上的相对支出却没有随着医疗保险的推进而下降；相反，近几年来农村居民的医疗支出占现金消费支出的份额已急剧增长至10％。《国家卫生服务调查》的数据显示(见表3)，2011年，中国发生灾难性医疗支出的家庭比例接近13％，这与2003年相比不降反升；更为严重的是，农村地区以及经济相对落后的中、西部地区，这一数字相对更高。(56)
图6 人均医疗占现金消费支出份额(％) 数据来源：各年《中国统计年鉴》。
之所以出现这样的问题，归根结底是因为医疗体制的逐利机制尚未打破，过度医疗仍是普遍现象。例如，中国抗生素滥用问题已成为威胁中国公共卫生安全的重大问题：中国人均抗生素使用量是英美等发达国家的5～7倍多。(57)研究发现，医生和医院的逐利行为是导致滥用抗生素的直接原因。(58)再如，世界卫生组织认为合理的剖腹产率为15％左右，而我国的这一数字常年维持在30％～40％的高位，剖腹产相较于自然分娩对于医疗机构利润率更高是其中的重要因素(见表4)。中国社科院关于2014年中国公共财政建设的报告显示，社会公众对九项公共服务的满意度评价中，医疗卫生如往年一样再次垫底。(59)
1972年诺贝尔经济学得主肯尼斯·阿罗(Kenneth Arrow)曾在其关于医疗的福利经济学的奠基性文章中一针见血地指出：“利润”这个词就是摧毁信任关系的信号。(60)医疗服务的逐利机制不打破，政府、企业和个人再多的投入、再广的医保覆盖率也只能转化成医生、医院、制药公司等医疗服务提供者的利润。可喜的是，我国一些地方在打破医疗机构逐利机制方面进行了积极的探索，并已收到良好效果。2015年3月，《求是》杂志刊发题为“深化医改正当时——三明模式的启示”的文章，肯定了福建省三明市的医改模式。(61)三明市在短短三年时间内能够成功降低公立医院的人均医药费用，归根到底就是去除了医疗体系中的逐利机制，包括取消以药养医，切断医生收入与业务收入之间的紧密联系。与美国相比，中国的医院、医生、药商等并没有通过政治游说等方式操纵医疗体制改革方向的能力和土壤。三明市医改的成功经验表明，中国的政治经济体制完全可以完成美国囿于其体制障碍而无法完成的目标——只要中国政府有决心和魄力。 注释： ①Sack,K.,"For Filmmaker,'Sicko' Is a Jumping-Off Point for Health Care Change," nytimes.com,June 2007.http://www.nytimes.com/2007/06/24/us/politics/24sicko.html?_r=0. ②Tone,R.,"Obama Calls for Wider and Less Costly Health Care Coverage," nytimes.com,May 2007.http://www.nytimes.com/2007/05/30/us/politics/30obama.html. ③Levy,J.,"In U.S.,Uninsured Rate Dips to 11.9％ in First Quarter," gallop.com,2015.http://www.gallup.com/poll/182348/uninsured-rate-dips-first-quarter.aspx ④“保险不充足”的定义为在过去一年中有保险，但是(1)医疗费用自费部分超10％的家庭收入，或(2)自费部分超过5％的家庭收入，并且家庭收入在200％的贫困线之下，或(3)医疗保险的起付线超过5％的家庭收入。见Collins,S.et.al.,"The Problem of Underinsurance and How Rising Deductibles Will Make It Worse-Findings from the Commonwealth Fund Biennial Health Insurance Survey," The Commonwealth Fund,May 2015.http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2015/may/problem-of-underinsurance ⑤LaMotagne,C.,"NerdWallet Health Finds Medical Bankruptcy Accounts for Majority of Personal Bankruptcies," NerdWallet Health,March 26,2014.http://www.nerdwallet.com/blog/health/2014/03/26/medicalbankruptcy/. ⑥美国和其他发达国家的人均预期寿命的差距在1～3岁之间；这在80岁这一较高水平上应被视为显著的差异。 ⑦Wendt等总结了文献中对医疗体系的各种不同分类方法。这些分法大致相同，仅在细节上有一些差别。Wendt,C.,Frisina,L.,Rothgang,H.,"Healthcare System Types:A Conceptual Framework for Comparison," Social Policy & Administration.vol.43,no.1(2009). ⑧Fuchs,V.,"From Bismarck to Woodcock:The 'Irrational' Pursuit of National Health Insurance",Journal of Law and Economics,vol.19,no.2(1976). ⑨Thomasson,M.,"From Sickness to Health:The Twentieth-century Development of US Health Insurance," Explorations in Economic History,vol.39,no.3(2002). ⑩Navarro,V.,"Federal Health Policies in the United States:An Alternative Explanation," The Milbank Quarterly,(1987). (11)Thomasson,M.,"From Sickness to Health:The Twentieth-century Development of US Health Insurance," Explorations in Economic History,vol.39,no.3(2002). (12)Quadagno,J.,"Why the United States Has No National Health Insurance:Stakeholder Mobilization Against the Welfare State,1945～1996," Journal of Health and Social Behavior,(2004). (13)Chapman,C.B.,Talmadge,J.M.,"Historical and Political Background of Federal Health Care Legislation," Law and Contemporary Problems,vol.35,no.2(1970). (14)St.Onge,J.,"Health Care Reform as 'Socialized Medicine':The Formative Years of a Political Myth," Western Journal of Communication,vol.79,no.3(2015).Thomasson,M.,"From Sickness to Health:the Twentieth-century Development of US Health Insurance," Explorations in Economic History,vol.39 no.3(2002). (15)"The Epstein State Health Insurance Bill," The Journal of the American Medical Association,vol.104,no.5(1935). 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(25)Centers for Disease Control and Prevention(CDC),"Table 22.Life Expectancy at Birth,at Age 65,and at Age 75,By Sex,Race,and Hispanic Origin:United States,Selected Years 1900～2010",2011,http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/2011/022.pdf (26)1965年人均预期寿命为作者根据1960年和1970年数据估算所得。 (27)Ingraham,C.,"14 Baltimore Neighborhoods Have Lower Life Expectancies than North Korea," washingtongpost.com,2015.http://www.washingtonpost.com/blogs/wonkblog/wp/2015/04/30/baltimores-poorest-residents-die-20-years-earlier-than-its-richest/ (28)Kaiser Family Foundation,"Where Are States Today? Medicaid and CHIP Eligibility Levels for Adults,Children,and Pregnant Women," kff.org,April 2015. (29)2012年6月，美国最高法院的裁定允许各州自主决定是否扩大“穷人保险”的受益人群和提高“穷人保险”的受益标准。 (30)Kaiser Family Foundation,"Where Are States Today? Medicaid and CHIP Eligibility Levels for Adults,Children,and Pregnant Women," kff.org,April 2015. (31)Corning,P.,"Chapter 2:The Second Round-1927 to 1940," in The Evolution of Medicare:From Idea to Law,Washington D.C.,Government Printing Office,1969. (32)Quadagno,J.,"Physician Sovereignty and the Purchasers' Revolt," Journal of Health Politics,Policy and Law,vol.29,no.4(2004). (33)Quadagno,J.,"Why the United States Has No National Health Insurance:Stakeholder Mobilization Against the Welfare State,1945～1996," Journal of Health and Social Behavior,2004. (34)Quadagno,J.,"Why the United States Has No National Health Insurance:Stakeholder Mobilization Against the Welfare State,1945～1996," Journal of Health and Social Behavior,2004. (35)Furrow,B."Health Reform and Ted Kennedy:The Art of Politics and Persistence," New York University Journal of Legislation and Public Policy,no.14(2011). (36)Quadagno,J.,"Why the United States Has No National Health Insurance:Stakeholder Mobilization against the Welfare State,1945～1996," Journal of Health and Social Behavior,(2004). 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(56)世界卫生组织对“灾难性支出”的定义为当医疗支出占家庭可支配收入(扣除购买食品等必要生存支出后)的比例超过40％。Xu,K.,"Distribution of Health Payments and Catastrophic Expenditures:Methodology," Discussion paper EIP/HSF/DP.05.2.Geneva:World Health Organization,2005. (57)根据Zhang等人的数据计算得出。Zhang,Q.，等，"Comprehensive Evaluation of Antibiotics Emission and Fate in the River Basins of China:Source Analysis,Multimedia Modeling,and Linkage to Bacterial Resistance." Environmental Science & Technology,vol.49,no.11(2015). (58)Currie,J.,W.Lin,and J.Meng,2014."Addressing Antibiotic Abuse in China:An Experimental Audit Study," Journal of Development Economics,no.110 (2014). (59)中新社：《社科院报告：中国公众对公共服务满意度显著提高》，《中国新闻网》2014年11月27日。http://www.chinanews.com/gn/2014/11-27/6823241.shtml. (60)Kenneth,A.,"Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care," American Economic Review,vol.53,no.5(1963). (61)那非丁：《深化医改正当时——三明模式的启示》，《求是》2015年第7期。http://www.qstheory.cn/dukan/qs/2015～03/31/c_1114786929.htm.
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