1.山东省临沂市妇女儿童医院 山东临沂 276000；2.临沂市第一中学 山东省临沂市 276000
【摘 要】目的 探讨子宫动静脉预处理和子宫双切口在凶险性前置胎盘患者剖宫产术中的临床应用。方法 回顾分析 85例凶险性前置胎盘患者的临床资料。全部患者均行子宫动静脉预处理阻断子宫血流和子宫双切口（其一取胎儿，其二切除植入部分胎盘及子宫组织）。记录剖宫产术中出血量，子宫切除例数，术后输血量。结果 手术中出血量480~1900ml，平均780ml；术后输去白悬浮红0~6u（1200ml），平均1.6u（320ml）；无孕产妇死亡及严重并发症；无胎儿新生儿死亡；无子宫切除。结论 子宫动静脉预处理和子宫双切口术可有效控制凶险性前置胎盘剖宫产术中的大出血，避免子宫切除。
【关键词】子宫动静脉预处理；子宫双切口；凶险性前置胎盘；避免子宫切除
Application of uterine arteriovenous preconditioning and uterine double incision in cesarean section of pernicious placenta previa
PAN Wenxia
（Obstetrics Department，Linyi women's and children's Hospital，Linyi 276001，Shandong，China）
Abstract：Objective To investigate the clinical application of uterine arteriovenous preconditioning and uterine double incision in cesarean section of pernicious s placenta previa. Methods： The clinical data of 85 patients with pernicious placenta previa were analyzed retrospectively. All patients underwent uterine arteriovenous preconditioning（blocking blood flow to the uterus）and uterine double incision（（remove the fetus from an incision and remove the embedded placenta and the corresponding uterine tissue from another incision.）. Amount of hemorrhage in cesarean section，the quantity of hysterectomy，and postoperative blood transfusion were recorded. Results： The amount of bleeding during the cesarean section was 480~1900ml，the average amount of bleeding was 780ml；the amount of transfused red blood cell was 0~6u（1200ml），the average blood transfusion volume was 1.6u（320ml）；there was no maternal death and serious complications；there was no fetal or neonatal death；no hysterectomy. Conclusion： Uterine arteriovenous preconditioning and uterine double incision cesarean section can effectively control the massive hemorrhage during cesarean section of pernicious placenta previa and avoid hysterectomy.
Keywords：uterine arteriovenous preconditioning；double incision of uterus；pernicious placenta previa；avoiding hysterectomy
凶险性前置胎盘由Chatto-padhyay 等首先提出[1]，是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。该病的主要临床表现为高胎盘植入率和产后大出血[2]，可导致休克、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation；DIC）等严重并发症，有危及母婴生命可能，子宫切除率超过50%[3]。近年来国内外专家尝试应用多种方法降低术中出血风险，减少子宫切除率[4-6]。我院在85例凶险性前置胎盘并胎盘植入患者剖宫产术中采用子宫动静脉预处理和子宫双切口术，取得良好效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
85例凶险性前置胎盘孕妇均以剖宫产方式终止妊娠。年龄22岁~43岁，平均27.7岁；孕周33周~39周，平均36.7周；58例一次剖宫产史，23例二次剖宫产史，4例三次剖宫产史，平均1.4次剖宫产史。术前病史有剖宫产史，超声检查发现前置胎盘且覆盖原子宫手术瘢痕部位；磁共振成像提示前置胎盘并胎盘植入。
1.2手术方法
1.2.1 术中取腹壁纵切口，术前充分依靠超声磁共振明确胎盘位置，子宫切口尽最大努力避开胎盘，可取宫体较高横切口，纵切口，侧切口及丁型切口或宫底部子宫后壁切口剖宫产，避开胎盘及子宫表层大血管，避免胎盘剥离前大出血，为子宫动静脉预处理争取充分时间。
1.2. 2取出胎儿后，迅速将子宫取出腹腔，左手捏紧子宫颈左侧，食指在后，拇指在前，食指自阔韧带后叶触摸子宫动脉搏动，沿子宫动脉到达宫颈，此处子宫动脉分为上行支和下行支，拇指自宫颈前壁正中适当用力，将来自左侧的宫颈前壁怒张血管推向左侧，膀胱向下推挤，必要时事先下推膀胱，定好结扎部位即子宫动静脉与宫颈交界点，用大圆针或直圆针1＃可吸收线，自左手拇指右侧缘与膀胱上缘交界点右侧进针，穿越宫颈左侧缘，自宫颈后壁穿出，左手拇食指向左侧拉开圆韧带，针线自阔韧带后叶无血管区进，穿过阔韧带自前叶穿出，结扎左侧子宫动静脉，结扎部位与子宫切除术时结扎子宫血管相同，不同的是结扎线下端向宫颈内侧倾斜约30度角，结扎线上端向宫颈外侧倾斜约30度角，对侧同法处理，并予缩宫素、卡前列素氨丁三醇促进子宫收缩，双侧子宫动静脉结扎后立即见子宫呈淡红色收缩变硬。
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1.2.3取胎儿的切口为第一切口，在第一切口下缘即原子宫瘢痕处取第二切口，切除粘连植入的胎盘组织及薄弱甚至被胎盘穿透的子宫组织并迅速剥除胎盘并行子宫成形术。
1.3 出血量的计算 术中出血量计算：负压瓶集血：术中吸尽羊水后，由巡回护士记录瓶内羊水量后，用吸引器收集术中出血并计量；面积法测量敷料染血：术中纱布浸透（不滴血），用10cm×10cm为10ml计算出血量 两种方法综合测量总出血量 术后出血量计算：称重法测量出血量：采用干敷料吸血称重，计算方式为失血量=（湿敷料重量—干敷料重量）/1.05[7]。
2 结果
2.1止血效果
手术中出血量480ml~1900ml，平均780ml；24小时内出血量：22例小于500ml，46例患者出血在500ml~1000ml，14例患者出血在1000ml~1500ml，3例患者出血1500ml~1900ml。术后输血者13例，输去白悬浮红0~6u（1200ml），平均1.6u（320ml）
2.2子宫切除情况
子宫双切口，经子宫修补成形后均保留子宫，无子宫切除患者。
2.3愈后
术后患者使用广谱抗生素3~5天，无术后发热患者，未发现切口感染、盆腔感染，有一例晚期产后出血保守治疗好转，产后42天复查，未发现子宫复旧不良。无孕产妇死亡及严重并发症，无胎儿、新生儿死亡。
3 讨论
近年来，随着剖宫产率升高，凶险型前置胎盘发生率也有所增加。随着剖宫产次数增加，前置胎盘和胎盘植入的发生率增加。有报道剖宫产后前置胎盘发生率为1.22%，而正常妊娠前置胎盘发生率为0.25%，其危险性是正常妊娠的5倍[8]。有剖宫产史手术的孕妇发生胎盘植入的机率是无剖宫产手术史的35倍[9]。凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关，最新研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立性危险因素[10]，子宫手术史，特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的危险因素。因子宫疤痕处组织结构改变使蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易植入子宫肌层，甚至有部分胎盘植入膀胱，植入部位新生血管丰富，裸露，缺乏子宫肌层，无子宫肌层收缩形成的压迫止血作用，故往往止血困难需行子宫切除术。由于凶险型前置胎盘产前及产后出血量多，且出血凶险，如有不慎，极易引起产妇死亡。
1952年Waters 首先描述了子宫血管结扎用以治疗产后出血此后该技术发展为宫旁血管结扎术，并得到广泛应用。凶险性前置胎盘孕妇术中行子宫动脉结扎术的原理在于，妊娠期间，子宫血供的90%来自子宫动脉，所以腹膜内剖宫产时行子宫动静脉结扎是治疗凶险性前置胎盘产后出血最根本的方法，之所以没有人去做主要因：（1）位置特殊，容易损伤膀胱和输尿管；（2）不好准确定位，定位不准，疗效欠佳；（3）存在一定顾虑，怕结扎血管后影响子宫切口愈合，影响以后再孕。当传统治疗方法失败时，常行子宫切除术，虽然有效，而子宫切除可导致不育、内分泌水平降低、生理及精神创伤以及医疗纠纷等后遗效应。我们应用子宫动脉预处理和子宫双切口即避开胎盘取切口娩出胎儿后胎盘剥离前改良子宫动静脉结扎术及植入部分胎盘和子宫切除来控制凶险性前置胎盘剖宫产时大出血，取得快速、彻底的止血效果，子宫血流暂时明显减少、减缓，局部加压后血液容易凝固形成血栓，从而达到止血目的，同时因子宫血流的暂时大幅减少，子宫肌层处于缺血状态，刺激内源性前列腺素释放，可以加强宫缩，子宫血管与卵巢血管、阔韧带血管间有丰富的侧支循环，这些侧支循环的形成大约需30~40min，侧支循环建立之前血栓已形成，侧支循环的迅速建立不会导致子宫缺血坏死，且子宫正常复旧后结扎线脱落子宫动脉可再通，同时能保留患者的生育功能，不影响再次妊娠。避开胎盘取切口避免娩出胎儿时大出血，切除粘连植入胎盘及子宫组织减少娩胎盘时大出血即子宫双切口大大减少术中出血。
综上所述，凶险性前置胎盘术中行子宫动静脉结扎术和子宫双切口，可明显减少术中术后出血量，避免子宫切除，操作方法简单、安全、有效，值得推广。
参考文献：
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论文作者:潘文霞1,安曼2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年8月第15期
论文发表时间:2018/1/29
标签：子宫论文; 胎盘论文; 切口论文; 凶险论文; 血管论文; 宫颈论文; 术后论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年8月第15期论文;