[摘 要]目的：探讨小剂量甲氨蝶呤（MTX）用于预防血HCG高值型输卵管妊娠术后发生持续性异位妊娠（PEP）的有效性及合理剂量。方法：将90例血HCG高值型输卵管妊娠患者（术前血HCG＞5000IU/L）随机分成A、B、C组，每组30例。均行腹腔镜保守性手术，术中A组，B组患者分别给予10mg、20mgMTX行病灶部位注射，C组不予MTX注射。对比3组患者术后PEP、副反应的发生率以及术后血HCG值的变化情况，分析这2种剂量MTX预防血HCG高值型输卵管妊娠术后PEP的安全性和有效性。结果：3组患者术后均未发生PEP。注射MTX的A、B两组患者，毒副反应的发生率无统计学意义（P＜0.05）。3组间患者术前、术后2天、4天、6天的血HCG值下降的比率经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：在输卵管妊娠的保守性手术中，小剂量MTX用于预防血HCG高值型输卵管妊娠术后PEP的发生是可行的，且毒副反应小；手术尽可能完整地清除输卵管妊娠组织才是避免出现术后PEP发生的最重要因素。
[关键词]甲氨蝶呤 血HCG高值 输卵管妊娠 持续性异位妊娠
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.48.33
作者单位：530011，广西省南宁市，广西南宁市妇幼保健院妇科
支持项目：本课题为南宁市科学研究与技术开发计划项目（项目编号： 20123152）
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The study of low-dose methotrexate in the prevention of persistent ectopic pregnancy after high-value tubal pregnancy
ZHOU Likai HUANG Yukui LIN Shaohua
Abstract：to investigate the small dose methotrexate (MTX) used to prevent high blood HCG value type tubal pregnancy postoperative persistent ectopic pregnancy (PEP) is effective and reasonable dosage. Methods: 90 patients with high blood HCG value type tubal pregnancy (preoperative blood HCG > 5000 iu/L) randomly divided into A, B, C group, 30 cases in each group. Were performed laparoscopic conservative surgery, intraoperative group A and group B patients were given injection line 10 mg, 20 MGMTX lesion and group C will not be injected MTX. Compare the three groups of patients with postoperative PEP, the incidence of adverse events, and postoperative changes of the blood HCG value, analysis of the two kinds of high dose MTX prevent blood HCG value type postoperative PEP the safety and efficacy of fallopian tube pregnancy. Results: the three groups of patients with postoperative PEP did not occur. Injection of MTX A, B two groups of patients, the incidence of adverse reaction of no statistical significance (P < 0.05). Between 3 groups in patients with preoperative and postoperative 2 days, 4 days, 6 days blood HCG value reduced by comparison, the ratio of there was no statistically significant difference (P > 0.05). Conclusion: in tubal pregnancy conservative surgery, small dose MTX used to prevent high blood HCG value type tubal pregnancy the occurrence of postoperative PEP is feasible, and the adverse reaction; Surgery to remove as complete as possible organization is to avoid postoperative tubal pregnancy PEP occurred one of the most important factors.
Keywords：Methotrexate; High blood HCG value; Tubal pregnancy. Persistent ectopic pregnancy
本文通过对90例血HCG高值型输卵管妊娠患者进行随机分组对照研究，探讨该类患者术中使用小剂量MTX预防PEP的有效性和适宜剂量。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象：选择2012年1月至2014年12月在我院住院的输卵管妊娠患者。年龄最小19岁，最大40岁。停经时间最短37d，最长71d。根据病史、查体、血β-HCG测定（术前血HCG均＞5000IU/L）、阴道B超，术前诊断异位妊娠成立，术后病理确诊。入选患者均排除手术禁忌证及MTX使用禁忌证，90例患者随机分成A、B、C两组，每组30例。
1.2 方法：①患者采用气管插管全身麻醉。②取平仰卧位，穿刺成功后置镜观察，明确输卵管妊娠部位。③ 保留输卵管的保守性手术方式:对壶腹部、峡部及间质部妊娠患者，先于病灶周围注射垂体后叶素6U加生理盐水10mL的稀释液（高血压患者禁用或慎用），于输卵管系膜对侧缘,妊娠包块的表面最薄弱处用单极电钩纵行切开管壁1～2 cm，高压注水分离清除胚胎组织，3个0号薇乔线间断缝合切口止血。伞部妊娠者清除胚胎组织后，点状电凝出血点止血。④A、B两组患者分别于输卵管妊娠部位浆肌层注射MTX10mg、20mg，C组患者不使用MTX。
1.3 监测指标及内容：①分别统计3组患者发生持续性异位妊娠的例数。②监测患者术后2、4、6 d血HCG值，若下降良好，再每隔5～7 d监测血HCG 1次，直至血HCG降至正常。③监测A、B两组患者毒副反应发生情况如：骨髓抑制（术后7天内监测血常规1-2次）、肝肾功能损害（术后7天内复查肝肾功能1次）、胃肠道反应、口腔溃疡等消化道症状。
1.4 PEP诊断标准：术后血HCG下降缓慢或不降，或下降后又持续上升，再次腹腔内出血，每72小时下降<20%诊断为PEP。
1.5 运用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，随机设计资料的多个样本均数比较和样本均数间的多重比较采用单向方差分析，不同时点数据采用重复测量资料的方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者在年龄、停经时间、既往妊娠次数、宫外孕包块直径大小方面，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。
2.2 术后PEP的发生情况：A、B、C 3组患者术后均未发生PEP。
2.3 术后血HCG值的比较：3组患者不同时间点血HCG值比较，患者术后体内HCG的持续下降与术中是否注射MTX以及注射MTX的剂量均无关（F=1.807，P=0.832）。组内效应及交互效应的比较：4个不同时间点血HCG经比较，差异有统计学意义（F=117.103，P=0.000），提示术后随着时间推移，3组患者体内血HCG均呈进行性下降。见表2。
3 讨论
选择保守性手术的患者术后可能会发PEP，这是手术医生最不希望发生但必须面对的并发症。持续性异位妊娠需要继续药物治疗，会导致再次腹腔内出血，是再次手术的原因[1]，这使患者住院时间延长，费用增加，身体遭受二次手术的伤害，精神打击巨大，是导致患者住院满意率降低及发生投诉纠纷的重要因素。
较通用的持续性异位妊娠诊断标准为[2]：异位妊娠术后再次发生腹腔内出血或术后血β-HCG仍升高不降或每72小时下降＜20%。文献报道[3]持续性异位妊娠的发生率剖腹手术为3%～5%，腹腔镜手术为3%～20%。国内报道[4]持续性异位妊娠的高危因素有：＜2cm的小异位病灶、妊娠不足42d的早期治疗、术前血β-HCG滴度高于3000mIU/ml等。另一研究[5]对86例输卵管妊娠患者行腹腔镜保守性手术，术后发生持续性异位妊娠3例，3例患者术前血β-HCG值均＞5000U/L。有学者 [6]对940例输卵管妊娠手术后发生持续性异位妊娠的相关因素分析后得出结论，PEP的发生与术前HCG水平及术后第9、12天HCG下降速率相关。当术前HCG＞3000mIU/ml并术后第9天下降＜40%时，应及时预防性治疗。故多数学者均认识到术前血HCG高值是持续性异位妊娠的重要高危因素。
如何预防PEP的发生，国内外学者进行了较多的研究。报道中预防使用的药物包括：甲氨蝶呤（MTX），氟尿嘧啶，高渗葡萄糖[7]，氯化钾、米非司酮等。上述用药中，因甲氨蝶呤预防效果明显，疗效确切，应用最为广泛，使用MTX剂量过大有骨髓抑制、肝肾功能损害、胃肠反应等不良副作用。本研究中，术中分别使用了10mg或20mg MTX的A、B两组患者发生毒副反应的临床表现集中为胃肠道反应及口腔溃疡，毒副作用症状轻，无需特殊处理即可完全缓解。笔者在之前的一个临床研究中[8]曾分组对比术中使用50 mg与20 mgMTX患者术后毒副反应发生的情况，发现使用50mg组的患者比使用20mg组有更高的毒副反应发生率。而小剂量MTX毒副反应发生率小且轻，故术中妊娠部位注射MTX预防PEP，应推荐小剂量的使用。
本研究中，分组对照研究的3组患者术前血HCG值均大于5000IU/L，其胚胎滋养细胞活性强，HCG分泌旺盛，存在发生持续性异位妊娠的高危因素。术中两组分别使用MTX 10mg或20mg做输卵管妊娠部位浆肌层注射，另有一组患者未注射MTX，结果是3组患者均未发生PEP，但同一时期手术中，却有术前血HCG值＜3000IU/L的患者术后发生PEP的。经观察，随着时间的推移，术后3组患者体内血HCG值均呈进行性下降，且患者的血HCG值均迅速下降，经统计分析发现，术中是否注射MTX以及注射MTX的剂量多少与血HCG值持续下降无关，但3组患者均接受了手术胚胎组织的清除，排除了药物作用的影响情况下，手术才是产生上述结果的最大因素，甚至是决定性因素。综上所述，对于血HCG高值型输卵管妊娠患者接受保守性手术，术中预防使用MTX固然能减少术后PEP的发生。但通过本研究提示，手术对胚胎组织的清除完整与否才是减少术后PEP发生的最大的影响因素。
参考文献：
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[5]龙滨,徐高生.甲氨蝶呤预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的研究［J］.实用妇产科杂志,2006,22(6):351-353.
[6]田蕊.腹腔镜输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠的相关因素及其防治［J］.中国实用医药,2009,4(15):111-112.
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[8]周利锴,郑文金,赵开孙.甲氨蝶呤预防血HCG高值型输卵管妊娠术后持续性异位妊娠的研究［J］.广西医科大学学报,2012,29(3):435-436.
论文作者:周利锴,黄玉葵,林韶华
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年12月第48期
论文发表时间:2017/1/21
标签：术后论文; 患者论文; 输卵管论文; 持续性论文; 异位论文; 发生论文; 手术论文; 《中华医学杂志》2016年12月第48期论文;