（四川省攀枝花市中西医结合医院眼科医院 四川 攀枝花 617000）
【摘要】 目的：观察玻璃体腔注射康柏西普联合曲安奈德治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的临床疗效。方法：采用随机对照研究，将确诊为视网膜静脉阻塞性黄斑水肿患者21例（21眼）随机分为两组，KH治疗组（10例10眼）予玻璃体腔注射康柏西普注射液（0.5mg,0.05ml），联合治疗组（11例11眼）于初次球内注射同等剂量康柏西普同时球内加注1次曲安奈德注射液0.025 ml, 观察术后1w、1mon、3mon BCVA、CMT的变化情况，根据病情变化决定需否重复治疗。结果：联合组治疗后1w视力较治疗前明显提高(P＜0.01)，治疗后1mon、3mon视力有下降趋势，均较治疗前好转(P＜0.01)。KH组治疗后1w视力较治疗前明显提高(P＜0.01)，治疗后1mon、3mon时视力逐渐下降，疗后3月时视力明显下降，与治疗前比较无差异(P＞0.05)；两组在治疗前及治疗后1w时视力比较无差异(P＞0.05)，治疗后1mon、3mon时视力比较联合组明显优于KH组(均P＜0.01)。CMT变化与视力改变相似，两组均在治疗后1w时CMT厚度较治疗前明显变薄(均P＜0.01)，组间比较无差异(P＞0.05)，治疗后1mon、3mon时联合组CMT厚度较治疗前变薄，但有水肿加重趋势，KH组CMT厚度逐渐加重至术前水平。联合组治疗后有1例眼压升高，有2例治疗后3月重复治疗，KH组无眼压升高病例，有5例重复治疗。结论： 康柏西普联合曲安奈德球内注射治疗RVO性黄斑水肿可有效减少眼内注射次数，延缓病变进展，疗效安全可靠。
【关键词】康柏西普；曲安奈德；视网膜静脉阻塞；黄斑水肿
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0071-03
视网膜静脉阻塞(retinal vein obstruction，RVO)是仅次于糖尿病性视网膜病变的第二位最常见的视网膜血管性疾病，流行病学资料显示，RVO在30岁以上人群的患病率为0.3%～0.5%，全世界范围内大约有250万人患病［1］。黄斑水肿(macular edema，ME)是RVO的主要并发症，也是RVO后导致视力下降的主要原因［2、3］，炎症及血管性病变均是导致RVO发病的主要原因，临床治疗十分棘手，在黄斑水肿的发病机制中，血管内皮细胞生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)对其起了至关重要的作用，但因其作用时间短，需重复多次注射，费用较昂贵等缺点，临床使用受到限制，本研究通过对比观察抗VEGF药物康柏西普注射液（Conbercept）单独应用和与曲安奈德(Triamcinolone?Acetonide, TA)联合应用玻璃体腔注射治疗RVO性黄斑水肿的临床效果，寻求既能快速消退黄斑水肿，又能减少眼内注射次数、减轻治疗并发症的综合治疗方法，现将临床结果报道如下：
1.对象和方法
1.1 研究对象
本研究为经医院伦理委员会批准并取得患者及其家属同意的病例对照研究。2015年4月～2016年02月在我院确诊的RVO合并ME患者21例21眼，随机分为两组，康柏西普治疗组（以下简称KH治疗组）10例10眼，年龄42～70（平均55.24±5.43）岁，男6例6眼，女4例4眼，病程1周～12月，平均病程0.48±0.31年；联合治疗组11例11眼，年龄45～73（平均56.42±6.82）岁，男5例5眼，女6例6眼，病程2周～11月，平均病程0.44±0.34年。两组患者性别、年龄、病程经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 入选标准
1.2.1纳入标准
(1) 符合RVO性黄斑水肿的临床诊断标准；
(2)最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)＜0.6；
(3)OCT显示黄斑中心凹厚度(central macular thickness, CMT)≥275μm；
(4) 眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)检查显示网膜有出血遮蔽荧光，黄斑区波及中心凹的弥漫性渗漏。
1.2.2排除标准
(1)眼内压＞21mmHg或出现虹膜新生血管；
(2)既往曾有内眼手术、格栅光凝或抗VEGF治疗史，合并有其他眼病，如眼外伤、高血压或糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、黄斑部疾病、视盘小凹等。
所有患者均签署知情同意书。
1.3 研究及手术方法
KH治疗组单纯球内注射康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司生产，规格10mg/ml，0.2ml/支）0.05ml；联合治疗组于初次球内注射同等剂量康柏西普同时球内加注1次曲安奈德注射液0.025ml（意大利百时美施贵宝公司生产，规格1ml:40mg）。观察治疗后1w、1mon、3mon的BCVA、眼压、CMT的变化情况。
注射治疗3月后若黄斑水肿复发，OCT扫描中任何一条显示有CMT厚度较前次测量值增加＞100um、视力下降2排以上、FFA示黄斑区有中量以上荧光渗漏均可重复注射。
1.4 疗效判断标准
视力：以最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA）为准, 指数、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1间隔均计1排。
CMT：采用美国Optovue公司的RTVue OCT检查仪，系统测量治疗前后不同时期黄斑区神经上皮层厚度变化情况。
为避免不同的检查人员引起的主观误差，由同一有经验的技术人员进行检查。
1.5 统计方法
采用SPSS 13.0统计分析软件进行分析，对于定量指标，先行正态分布检验及方差齐性检验验，非正态者采用非参数检验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆检测数据以均数±标准差（x-±s）表示；频数资料采用χ2检验；两样本间比较用配对t检验；对治疗前后不同时间点的视力、CMT比较采用重复测量的单因素方差分析，各时间点间多重比较采用SNK-q检验，结果以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 视力
联合组治疗前、后1w、1mon、3mon视力分别为0.15±0.12，0.46±0.12，0.43±0.08，0.37±0.11，与治疗前比较有显著统计学差异（P＜0.01），其中治疗后1月时视力提高最好，随后视力有下降趋势，但无统计学意义（P＞0.05），KH组治疗前视力为0.16±0.11，治疗后1w、1mon视力为0.41±0.09，0.26±0.10，较治疗前均有好转（P＜0.01（1w），P＜0.05（1mon）），但治疗疗后1mon时视力较治疗后1w明显下降(P＜0.01)，仍较治疗前好转，治疗后3月视力(0.13±0.10)明显下降，虽与术前比较无统计学差异（P＞0.05），但下降趋势较治疗前低下。组间比较：治疗前及治疗后1w时两组视力比较无差异（均P＞0.05），仍可看出联合组较优于KH组，术后1mon、3mon时联合组明显优于KH组，差异有统计学意义（均P＜0.01）。
2.2 CMT变化
联合组治疗前后CMT分别为401.22±111.33，292.76±57.33，234.53±25.29，303.19±46.31，可见治疗后各时段ME均较治疗前有明显好转，CMT均明显降低，有统计学意义（P＜0.01），其中治疗后1mon时黄斑水肿程度最轻，治疗后3mon时部分病例黄斑水肿复发。KH组治疗前后CMT分别为396.44±101.21，299.33±55.76，326.32±46.37，418.24±79.12，可见治疗后1w时黄斑水肿消退较快，与治疗前比较差异有显著统计学意义（P＜0.01），随时间延长，黄斑水肿逐渐加重，治疗后3mon时水肿较治疗前严重（P＜0.05）。组间比较：治疗前、治疗后1w时两组CMT厚度比较均无显著差异（P＞0.05），治疗后1mon、3mon时联合组亦发生部分病例黄斑水肿复发情况，但CMT厚度明显较KH组薄，有统计学差异（P＜0.01）。
2.3 眼压
联合组有1例在治疗后2月时发生眼压升高，予降眼压对症治疗后眼压恢复正常，KH组无眼压升高病例。
2.4 复打
联合组有2例、KH组有5例在治疗后3mon复查时因黄斑水肿复发，再次行初次治疗。
2.5 其他
所有病例均未发生眼内感染、晶状体损伤或混浊、视网膜脱离等并发症。
3.讨论
黄斑水肿可出现在视网膜静脉阻塞的各个时期，是导致中心视力丧失的重要原因。对于引起本病的病因，老年人与青壮年有很大差异，前者绝大多数继发于视网膜动脉硬化，后者则多为静脉本身的炎症，多数学者认为RVO的发病机是由于动脉供血不足，静脉管壁受损以及异常的血流动力学所致，而当视网膜缺血缺氧，血－视网膜屏障破坏以及各种炎症因子及VEGF的表达释放增加，导致血管通透性增加，渗漏作用增强，进而促进黄斑水肿形成[4、5]。
康柏西普是作为新一代抗VEGF融合蛋白，已成为目前临床研究的焦点，其多靶点的融合蛋白，可阻断 VEGF-A 所有亚型、VEGF-B及胎盘生长因子，并可完全穿透视网膜，通过竞争性抑制VEGF与受体结合及阻止VEGF 家族受体激活来抑制内皮细胞的增殖和新生血管生长，具有与血管内皮生长因子的亲和力更强[6]，作用时间及重复注射时间较Lucentis长的优势，但也需重复多次注射，其费用较昂贵，很多患者难以支付如此巨大的治疗费用，使得该药的应用受到较大的限制。曲安奈德(TA)是一种已经在眼科应用较普遍的药物，属长效糖皮质激素类药，具有减少血管通透性和抗炎的作用［7］，其眼内注射治疗黄斑水肿切实有效，其价格低廉，但多次眼内注射后眼压高、白内障等并发症的风险大大增加。本研究以康柏西普与TA联合应用，与单纯康柏西普球内注射对比观察发现，两组在治疗后1w时疗效显著，治疗后1月时视力及CMT变化联合组明显优于KH组，差异有统计学意义，总观3个月随访，联合组治疗1月时效果最明显，视力最佳，CMT厚度最薄，且TA的持久抗炎消水肿特性逐渐显现，虽然治疗后2月时有个别病例眼压升高，但经积极治疗，眼压可控，治疗后3月时有部分黄斑水肿复发病例，但从实际两组复打情况来看确实较单纯治疗组减少了注射次数，在保证同等疗效的情况下为患者节约了治疗成本。因本研究病例数量有限，随访时间不长，日后将进一步扩大样本量观察总结联合治疗的更优化方案。
综上研究认为通过将康柏西普的高生物利用度、快速渗透特性与TA的半衰期长、抗炎作用持久的特性有机结合，取长补短，可减少治疗次数，降低治疗费用，增加治疗途径，优化治疗方案，减轻患者医疗负担，提高患者生存质量。
【参考文献】
[1] Arakawa S,YasudaM,NagataM,et al.Nine-year incidence and risk factors for retinal vein occlusion in general Japanese population: the Hisayama Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 29;52(8):5905-5909.
[2]王晓波，吴国基，张雪岩等.玻璃体腔注射雷珠单抗联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞[J].国际眼科杂志，2013，13: 2452-2455．
[3]郑波，楚美芳，王勇等.曲安奈德球内注射与Tenon囊球后注射治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿的对比性研究[J].国际眼科杂志，2008，8: 1691-1693．
[4] Narayanan R,Panchal B,?Das T, et al.A randomised, double-masked, controlled study of the efficacy and safety of intravitreal bevacizumab versusranibizumab?in the treatment of macular oedema due to branch retinal?vein?occlusion: MARVEL Report No.1.Br J Ophthalmol.?2015;99(7):954-959.
[5] Campochiaro PA,Sophie R,Pearlman J,et al.Long-term outcomes in patients with retinal?vein?occlusion?treated with?ranibizumab: the RETAIN study.Ophthalmology. 2014;121(1):209-219.
[6]刘杰,张晓峰.玻璃体腔注射雷珠单抗治疗糖尿病黄斑水肿与视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的疗效对比.临床眼科杂志,2015, 23(3):220-223.
[7]林春堤，吴国基，吴爱玉等.曲安奈德与雷珠单抗治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿比较.国际眼科杂志,2014;14(1);37-40.
论文作者:陈丽
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第27期
论文发表时间:2016/9/30
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