杨斌
(贵州省黔东南州锦屏县人民医院普外科；贵州锦屏556700)
【摘 要】目的 探讨浆肌层切开剥离阑尾粘膜腔切除阑尾的手术方式和疗效。方法 选取2008年12月至2014年12月在我院进行治疗且确诊为阑尾炎并行阑尾切除的患者490例,男257例，女233例，男女比例为1.2：1；患者年龄8-83岁，平均年龄为（24.5+6.7）岁。其中传统方法切除阑尾215例（急性单纯性阑尾炎60例，急性化脓性阑尾炎86例，阑尾坏疽、穿孔53例，阑尾周围脓肿形成5例，慢性阑尾炎 急性发作11例）；浆肌层切开剥离阑尾粘膜腔切除阑尾275例（急性单纯性阑尾炎25例，急性化脓性阑尾炎105例，阑尾坏疽、穿孔103例，阑尾周围脓肿形成31例，慢性阑尾炎 急性发作11例）。结果 传统方法切除阑尾185例患者，平均手术时间为（56.9+5.9）min，术后肛门排气时间为（38.2+6.9）h，住院时间为（7.1+3.2）d。并发症中切口感染24例（12.97％），腹腔脓肿2例（1.08％），肠梗阻9例（4.86％）。浆肌层切开剥离阑尾粘膜腔切除阑尾275例患者，平均手术时间为（40.9+7.9）min，术后肛门排气时间为（34.2+7.9）h，住院时间为（6.5+2.6）d。并发症中切口感染32例（11.63％），腹腔脓肿1例（0.36％），肠梗阻11例（4.00％）。结论 浆肌层切开剥离阑尾粘膜腔切除阑尾作为阑尾切除的一种手术方法，手术时间短、手术操作简单、创伤小、并发症少，能减少住院时间、减轻患者经济负担，尤适用于阑尾炎症水肿严重、阑尾腔明显增大及阑尾与周围组织器官粘连严重、不易分离的患者。
【关键词】浆肌层切开 手术方式
正常阑尾呈中空细长的盲管样结构,长约5~7cm,直径4~5mm,一般不超过6mm,壁一般不超过2mm。其上端常位于盲肠下端的后内侧,回盲瓣下方2.5cm处,开口于盲肠壁。阑尾结构与结肠相似，有粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层及浆膜层。粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布（这是感染易于沿粘膜下层扩散的原因）。阑尾炎通常由阑尾管腔的阻塞引起,粪石、寄生虫、淋巴组织增生、肿瘤等常会导致或加重管腔阻塞。此外,邻近阑尾的胃肠道炎症等也可直接蔓延至阑尾。阑尾炎是我们县级医院最常见的急腹症，平常普外科住院患者的30%~35%为阑尾炎。阑尾根部和盲肠的位置关系是固定的，但阑尾的位置是多变的，可在回肠前位、后位，盲肠前、盲肠后以及盆位，给手术增加了一定的难度。同时我们县是一个贫困县，很多患者发病后通常不及时就医，手术中常发现阑尾炎症水肿严重、阑尾明显增大及阑尾与周围组织器官粘连严重、不易分离。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2008年12月至204年12月在我院进行治疗且确诊为阑尾炎并行阑尾切除的患者490例,男257例，女233例，男女比例为1.2：1；患者年龄8-83岁，平均年龄为（24.5+6.7）岁。其中传统方法切除阑尾215例（急性单纯性阑尾炎60例，急性化脓性阑尾炎86例，阑尾坏疽、穿孔53例，阑尾周围脓肿形成5例，慢性阑尾炎 急性发作11例）；浆肌层切开剥离阑尾粘膜腔切除阑尾275例（急性单纯性阑尾炎25例，急性化脓性阑尾炎105例，阑尾坏疽、穿孔103例，阑尾周围脓肿形成31例，慢性阑尾炎 急性发作11例）。
1.2 手术方法：所有病例的麻醉方法为硬膜外或全身麻醉，手术切口位置为麦氏点或右下腹经腹直肌，入腹后若有腹腔积液或渗出，予以吸除。?传统方法切除阑尾：对阑尾系膜进行常规处理，距阑尾根部0.5cm处以直止血钳轻轻压榨阑尾，以4号丝线结扎阑尾根部，然后将止血钳向阑尾尖端方向移动约0.4cm，在止血钳和结扎线之间切断阑尾，残端以石碳酸（或碘伏）、酒精、盐水涂擦或电刀烧灼。在收紧荷包缝线的同时，将阑尾残端埋入盲肠内[1]。?浆肌层切开剥离阑尾粘膜腔切除阑尾：对阑尾系膜进行常规处理，距阑尾根部0.5cm处环形切开浆肌层，剥离阑尾粘膜腔，于膨大部位钳夹离断取出阑尾，碘伏处理残端或电刀烧灼，缝扎关闭，缝合其外浆肌层包埋残端。若阑尾系膜不易处理或阑尾与周围组织器官粘连严重、不易分离，可先用上述方法处理根部，近端顺阑尾长轴方向纵形切开阑尾浆膜层肌层，沿浆膜肌层向尖部慢慢剥离，直至将阑尾粘膜腔从肌层下部剥离，间断缝合浆膜肌层止血。上述两种方法，部分病人可适当取少量阑尾系膜覆盖残端加强缝合，之后吸尽或用纱布沾尽腹腔内渗液，一般不做腹腔内冲洗，视术中情况决定是否留置腹腔引流管，检查无出血后，缝合腹膜，冲洗切口后缝合切口各层。
1.3 评价方法：对比两种手术方式的手术时间、术后排气时间、切口感染率、腹腔脓肿发生率、肠梗阻发生率与住院时间。
2 结果
215例传统方法切除阑尾患者的临床资料，见表1。平均手术时间为（56.9+5.9）min，术后肛门排气时间为（38.2+6.9）h，住院时间为（7.1+3.2）d。并发症中切口感染24例（12.97％），经局部切口换药处理及二期切口缝合后痊愈；腹腔脓肿2例（1.08％），均再次开腹进行脓腔探查后吸尽脓液置管引流后痊愈；肠梗阻9例（4.86％），8例患者进行保守治疗，1例患者行肠粘连松解术，所有患者均痊愈出院；患者中无术后出血、切口疝、肠瘘等并发症发生。
3 讨论
传统方法切除阑尾的处理方式较多，包括：①单纯性阑尾炎手术并不困难，若阑尾根部较粗，伴有盲肠炎症或阑尾系膜炎，处理则比较困难。可先提取阑尾尖端，逐步将其系膜做分离切断和结扎，先用血管钳在阑尾根部与盲肠交界处钳夹一条压迹，然后放松钳子，用肠线或丝线在压迹处结扎，不切断阑尾，先做荷包缝合。荷包缝合离结扎线的距离很重要，若距离过远，残端包埋后会形成一腔隙，并发残端脓肿；距离太近，包埋困难。②阑尾粘连较多的处理：阑尾粘连致密时，不易暴露整条阑尾，可用逆行方法切除阑尾。③化脓、坏疽性阑尾炎或早期阑尾穿孔的处理：此时阑尾肿胀，阑尾腔内积脓，稍钳夹、牵拉即有破溃的危险，因此，不要用血管钳钳夹，应轻轻提起阑尾系膜或阑尾根部，先处理系膜，然后按常规方法切除，也可用逆行法切除。④阑尾基部炎症较重，伴盲肠壁水肿的阑尾残端处理方法：这种情况下的阑尾残端，若用常规包埋法，由于组织水肿、脆弱，包埋时易撕破、割裂组织。可在离开阑尾根部的盲肠壁上，用丝线平行地做3针单纯缝合，然后同时打结，将阑尾残端埋入，以替代荷包缝合。如阑尾根部粗大，直径在2cm以上，可直接全层缝合，或用血管钳夹住阑尾根部，在钳子的下方，边切割边间断全层缝合，再以盲肠壁覆盖残端固定数针，也可利用附近的侧腹膜覆盖［2］。浆肌层切开剥离阑尾粘膜腔切除阑尾作为阑尾切除的一种手术方法，其手术时间短、手术操作简单、创伤小、并发症少，能减少住院时间、减轻患者经济负担，尤适用于阑尾炎症水肿严重、阑尾腔明显增大及阑尾与周围组织器官粘连严重、不易分离的患者。
参考文献：
［1］朱维继 吴汝舟.实用外科手术学1997年5月第1版 2005年12月第1版第6次印刷：583-586。
［2］张志有.浅谈急性阑尾炎诊治方法及注意事项［J］.中国
现代药物应用，2010，（13）：122-123。
论文作者:杨斌
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/12
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