四川省人民医院儿科 成都 610072
【摘要】 笔者报道了一例肠结核伴肠穿孔术后造瘘患儿的护理。提出加强患儿及家属心理护理，正确做好造瘘口护理，全身抗结核治疗，落实生活护理，全身营养支持治疗，观察患儿用药等，是保证肛门造瘘根治术达到理想效果的关键。
【关键词】肠结核，肠穿孔，造瘘，护理
肠结核是因结核分枝杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肺结核，特别是开放性肺结核。病变部位好发于盲肠和回肠末段，腹腔内常有多处结核病灶，因而较易出现腹腔内多处粘连和梗阻[1]。急性穿孔可发生在少数严重的溃疡型肠结核或者完全性肠梗阻患者， 一旦发生肠梗阻或肠穿孔，需手术治疗术，肠造瘘是各种肠道损伤，结直肠不能吻合，需要行造瘘术，术后需一段时间或永久在腹避上另造一人工肛门，将粪便出口移至腹部，它不但给患儿生活带来不便、心理带来负担，也给我们护理上带来很大难度。我科在2014年7月2日收治了一例肠结核致肠穿孔、重度营养不良患儿，于一月前在我院小儿外科行肠穿孔修补+肠粘连松解+小肠造瘘术，由监护室转入我科,经过精心治疗与护理，效果满意。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患儿男，4岁6月，因“发现水肿半月，加重10天”入院。入院时体重12.5kg，体温38℃ ，全身凹陷性水肿，间断性腹痛，伴尿量减少，咽充血，扁桃体 І 肿大，活动后气促。入院诊断：1、肠穿孔2、肠结核3、营养性水肿4、重度营养不良5、全腹膜炎6、支气管炎7、美克尔憩室8、中度贫血9、低蛋白血症10、脐疝。转科后继续给予优他能抗感染，异烟肼、利福平、链霉素及吡嗪酰胺抗结核治疗，易善复保肝、泰为美护胃，艾洛松、易孚外用等对症治疗；警惕感染，休克，造瘘口漏。完善血常规，肝功、实验室检查。经过一个半月的治疗与护理，患儿顺利出院，并如期在我院小儿外科接受肛门造瘘根治术。
2 护理体会
1 PICC管道护理 患儿转入我科时，带人深静脉置管一根。日常护理，肝素帽每周更换1-2次，无菌透明敷料每周更换2次敷贴，在透明膜贴上记录更换敷料日期，发现贴膜被污染或疑似污染，潮湿，脱落时及时更换；穿刺部位发生渗液、渗血时及时更换敷料。每次输液前用生理盐水5-10ml脉冲冲管，输液完毕后先用5-10ml生理盐水脉冲式冲管（即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净），再用10u/ml肝素钠3-5ml正压封管，冲管和封管使用10ml或20ml注射器，禁用10毫升以下注射器以防产生较大的压力，损伤导管。对插管深度进行标记，每日进行交接班，观察有无脱落现象，嘱患儿勿做剧烈手臂运动，以防导管脱出、打折或扭曲。观察穿刺点及周围皮肤有无红、热、肿、痛等反应及有无水泡、破溃等。
2 心里护理 儿童的心理活动特点是年龄小，生活不能自理，但活波好动，情绪情感表露直接，单纯，适应能力强，难以发挥在疾病中的能动作用[2]。作为一名儿科护士,除了要细心地照料患儿外,还要注意多观察患儿的一些反应,以便从中了解患儿病情的变化情况。同时,在给患儿进行必要的心理护理时,还应对其家长进行适当的心理护理,这样做有助于患儿病情的康复。术后患儿有焦虑、疼痛等心里问题。在患儿第一次看见自己的造瘘口是通常会感到恐惧。及时与患儿及其家属进行良好的沟通，给患儿心理上的支持和安慰，本病治疗时间长，同时给患儿家属提供心理支持。在进行各种检查操作时考虑患儿的自尊心，用简单易懂的语言解释身体有关部位的愈合情况，执行任何操作前做好解释，减少疑虑。准确观察患儿的心理特点，不断满足患儿及家长的心理需求。
3 造瘘口的护理
3.1 正确使用人工肛门袋，准确测量造瘘袋口大小，将一次性人工肛门袋孔口剪至与造瘘口大小合适，一般比造瘘口大0.375Cm[3].撕去肛门袋粘贴面的纸片，将肛门袋几贴在造瘘口周围皮肤上。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆更换造瘘袋时，患儿取平卧位，解开衣裤，露出造瘘口，在同侧铺上治疗巾，更换造瘘袋时，一手按住皮肤，另一只手由上到下慢慢揭去造瘘袋，防止用力撕扯以免损伤皮肤，
3.2 保护造瘘口周围皮肤清洁干燥，由于腹部张力大，患儿时有消化液外渗或粪便刺激皮肤，用氧化锌软膏外敷造瘘口周围皮肤。清洁造瘘口周围皮肤时，用毛巾或湿巾纸先由外到内擦去粪便，再用温水清洁周围皮肤，同时查看造瘘口周围皮肤有无红、肿、破溃、疼痛。患儿对固定造瘘袋的胶布过敏，造成造瘘口周围皮肤破损，局部给予百多邦外敷，改用3M低致敏胶带固定造瘘袋。
3.3 注意饮食卫生，避免引起腹泻，少食用粗纤维食物，豆类等易产气食物和巧克力、油炸食物，坚果类不易消化食物、葱、大蒜等易产生异味食物，通过调整饮食，逐渐养成正常的排便习惯。
3.4 观察引流物的颜色、量、性状、与气味，并记录，观察有无脱水现象，评估24小时出入量是否平衡。
4 营养支持 正确的营养支持能改善患儿的全身情况，对减少并发症，促进造瘘口愈合尤为重要。临床研究表明，合理有效的营养支持，同时结合病因治疗，有利于控制感染，维护器官功能和改善全身症状[4]。患儿受结核影响全身营养重度不良，除选用经口进食高热量、高维生素、高蛋白、富含钙质的新鲜蔬菜、水果、肉类、蛋、奶等食物外，我们还选择肠外深静脉营养支持，选用10%GS50ml、50%GS80ml、10%KCL15ml脂肪乳150ml、水乐维他1co、氨基酸150ml，使用精密过滤输液器经深静脉置管匀速滴入。以改善营养不良，纠正负氮平衡，促进瘘口愈合。
5 皮肤护理 患儿入院时发热，加上天气较热，患儿出汗多，嘱其家长给患儿多饮水，用干毛巾擦净汗液，保持床铺及衣服清洁干燥，根据皮肤情况随时调整翻身次数和间隔时间，翻身时动作轻柔，按摩受压部位，用软枕撑起骨骼突出部及易受压部位。
6消毒隔离 患儿安置房间空气流通，阳光充足，并经常开窗通风，室内每周用空气消毒机消毒2次，每次20分钟。患儿减少与他人接触，不随意离开病房，咳嗽时不能对着他人，不随地吐痰，患儿及其家属都戴口罩。医护人员接触患儿及污染物后都要洗手。患儿的食具及生活用品用煮沸消毒，痰液，呕吐物都要消毒，特别注意患儿痰液要吐在装有0.1%-2%的含氯消毒液痰盂里，侵泡2小时在丢弃。物体表面消毒，用0.1%-2%的含氯消毒液擦拭。
7 抗结核药物的观察护理 该患儿的基础治疗是全身抗结核治疗，因为抗结核药对肝、肾及神经系统功能有损害，如异烟肼引起末梢神经炎、利福平对肝脏损害、链霉素能引起不可逆性耳聋、吡嗪酰胺引起胃肠道反应。加强对患儿家长抗结核药副作用的知识宣教，让家长了解每一种抗结核药的主要副作用，讲解可能出现的症状和体征。应及时与护士、医生取得联系，以避免药物副作用对患儿机体进一步损害。
3 出院指导
3.1该患儿家属遵医性差，特别强调饮食对患儿疾病的影响，并详细讲解可以食用的食物。督促患儿养成定时排便的习惯，预防感染。
3.2用药指导 向患儿家属耐心交代出院带药的使用方法，时间，及定期监测肝功，观察药物副作用等，如有恶心、呕吐、食欲不振、全身乏力、黄疸、皮疹、口周麻木、耳鸣等不适，及时就医。强调不可自行减量、加量、漏服、补服等。
3.3造瘘口的护理 教会家属正确使用造瘘袋，观察造瘘口周围皮肤情况，定期随访。并教会患儿掌握适当的活动强度，避免过度活动增加腹压如剧烈跑步、提重物、重体力劳动、剧烈咳嗽等，以免造成造瘘口旁疝。
3.4消毒隔离指导 注意个人卫生，患儿的用品食具、痰液、呕吐物都要消毒，餐具应专人专用，不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏等应捂住口鼻。患儿被服要经常用日光暴晒。
参考文献
[1]袁春华，王桂欣，曲进.一例肠结核术后导致肠瘘患者的护理.中国实用医学，2010,2,（5）:190-191
[2]李平，徐华，高艳红，李新华，郑春茜，儿科护士如何做好患儿的心理护理.空军总医院学报，2006,22，（2）：118-119
[3]郭桂芳，姚兰.外科护理学.北京：北京医科大学出版社，2000,205.
[4]黄丽明，严重肠结核致完全性肠梗阻并肠穿孔的护理体会.蛇志2008,20，（3）：231-232
论文作者:龙晓娟
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/9/25
标签：患儿论文; 乐维论文; 肠结核论文; 肠穿孔论文; 皮肤论文; 肛门论文; 家属论文; 《健康世界》2015年5期论文;