全球医疗费用国民健康的国别聚类分析与中国借鉴，本文主要内容关键词为：国别论文,中国论文,医疗费用论文,国民论文,全球论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
国内针对医疗费用高、老百姓负担重的原因进行分析的文献可谓汗牛充栋。这些文献集中在医疗行业的公益性、过度市场化、公立医院补偿、药品加成、医药分业、基本药物目录、药品招标采购、医保覆盖等领域，分别从不同侧面分析了我国公民医疗负担重的原因。本文探讨的主要问题是：世界上利用这些制度、措施的国家达到80%以上，可是为什么大部分国家都难以解决国民健康水平低而费用高的问题？人均医疗费用低、国民健康水平高的国家医疗行业的共性在哪里？
一、全球各国医疗费用和国民健康水平的聚类分析
根据世界卫生组织(WHO)全球191个国家健康费用占GDP比例2009年的数据，可以把这191个国家医疗费用占GDP比例指标进行描述统计分析(如表1)。国家医疗费用占GDP比例的平均值为6.81%，中位数是6.40%，最大值是马绍尔群岛(16.50%)，其次是美国(16.2%)。比例最小的国家是Venezuela和Zimbabwe(0，原因应是没有统计)，其次是刚果和缅甸(2%)。很显然，它们医疗费用比例低但国民健康水平也低。
根据世界卫生组织给出的191个国家国民出生时候的预期寿命数据，可以粗略地看出这些国家国民的健康水平。表2显示，全球2009年平均预期寿命为68.96岁，中位数是71岁。出生预期寿命最高的国家是圣马力诺和日本，都是83岁；最低的国家是马拉维，47岁，其次是阿富汗、中非共和国、乍得、莱索托、赞比亚，这些国家都是48岁。
在得到这些基本数据之后，笔者在医疗费用占GDP比例(以
表示)、出生时预期寿命(以
表示)这两个变量之外，还利用以美元汇率表示的人均卫生支出(以
表示)作为变量对191个国家进行聚类分析，把全球191个国家分为四类：高费用高健康型、高费用低健康型、低费用高健康型、低费用低健康型。
上述数据来源是WHO官方网站，所有变量都是2009年数据，首先对变量进行了标准化，标准化之后变量用Zscore表示。利用SPSS17.0进行快速聚类分析，分类数为4。聚类分析结果如下。
1类三个变量的均值都是最大的，分别是1.0379、1.2188、2.1925，它们分别代表了医疗费用占GDP的比例、出生预期寿命、人均医疗支出三个变量，属于费用高、国民健康水平也很高的类型，因此可以把1类划分为高费用高健康型。2类的出生预期寿命的均值为0.2233，比3类低，但它的费用变量均值都比3类高，可以把它归为高费用低健康型。那么3类就是低费用高健康型。而4类从变量均值来看，应该是低费用低健康型。
从表4可以看出，在全球191个国家(地区)当中，高费用高健康型为27个，占到14.1%；高费用低健康型为60个，占到31.4%；低费用高健康型为57个，占到29.8%；而低费用低健康型为47个，占到24.6%。这说明，在世界将近30%的国家实现了相对低的费用同时却获得相对高的健康水平。这里需要指出两点：(1)低费用高健康型和高费用高健康型比较起来，它们的健康层次不在同一水平，高费用的国家高很多；(2)2类和3类健康水平差不多，但费用差别很大。也就是2类国家医疗效率比较低。
那么到底是哪些典型国家分别属于哪种类别？根据聚类分析的结果，我们给出典型国家。如表5所示。
从表5可以发现：1类国家(高费用高健康型)的典型代表是澳大利亚、法国、德国、意大利、日本等发达国家，主要是经合组织国家，他们有能力在医疗上花费很高的费用。2类国家主要是中等收入陷阱国家，譬如墨西哥、南非、巴哈马、巴西、阿尔及利亚等，他们的国民没有发达国家富裕，但医疗费用占GDP比重大，医疗效率比较低，国民健康水平比较低。3类国家有两个特点，一是由发展中国家组成，如古巴、中国、埃及、马来西亚、菲律宾、伊朗、泰国、越南等，总体看医疗费用占GDP的比例和按美元计算的人均医疗费用均不高，出生预期寿命却比较高。这里争议性比较大的是中国，中国医疗费用占GDP比例不高是事实，但中国大量的GDP属于国家，加上贫富分化，公民人均可支配收入低，实际医疗负担很重；二是3类国家中还有发达国家，重点是新加坡和英国等。4类国家医疗费用低，人均寿命低，显然是当代世界上积贫积弱的国家，譬如伊拉克、肯尼亚、阿富汗、刚果等。
1类国家不是我国学习和模仿的对象。把大部分经合组织国家的制度借鉴过来，不符合中国现实发展情况，最基本的原因是我国仍然处于发展中国家。我国如果学主要发达国家搞几个利益集团相互制衡，以为医保可以为患者说话，而丧失公民应有的全方位自由选择权，最后很可能是医保集团、医疗机构、监管机构合谋，产生强大利益集团，走上美国医疗高费用的道路。向2类国家学习，巴西、墨西哥、南非等国家，经济社会整体发展阶段并不低，可是人均寿命还没有中国高，除了艾滋病的影响之外，可能更多的是与这些国家医疗制度缺陷有关。3类国家，医疗费用相对较低，但出生预期寿命比较高。当然，在57个3类国家中，如果深究下去，发展中国家做得比较好的有古巴，发达国家做得比较好的有新加坡、英国等，是中国主要的学习对象。
二、低费用高健康型国家医疗的共性
(一)初级医疗及分诊体系发达，预防为主
古巴的初级医疗体系非常发达，家庭医生、社区诊所网络发达，服务人群、服务目标明确。一个家庭医生服务一定社区的固定人群，有上门服务的义务，整体医疗体系以预防为主。如果病人要到二级医院或者三级医院看病，需要家庭医生的指引。病人相信这套初级医疗体系对自己健康的帮助。这就省却了普通民众得病的忧心忡忡、盲目去大医院看病的时间和各种相关的成本，整个医疗体系变得有效率了。英国国家卫生系统(NHS)的基础医疗由社区医疗保健体系来承担，患者要去二级医疗机构就诊，必须要有社区医疗的转诊单，三级医院需要有二级医疗机构的转诊单。每个公民可以自由指定一个社区医疗全科医生(GP)作为自己的家庭医生。
严格的初级医疗体系，实际上起到了一种对疾病预防的作用。既不会发展到病急乱投医，也不会到有病无人治的地步，让国民认同初级医疗体系很重要。就像中国，改革开放之前，钱虽然投入不多，基本的初级医疗体系还是让中国的人均寿命达到68岁左右。
(二)医疗信息公开透明、执法监督到位
英国医疗体制有很多的缺陷，等待时间长的弊端世界闻名。但在英国，你是否享受国家医疗服务，是根据你的病情轻重缓急来确定的，而不是权力、社会职务等，除非你自己掏腰包去私立医院。要做到这一点，这些公共医疗资源的拥有、处置、使用等各种信息就应该对社会完全公开透明。英国有很多专科医院医生都是和医疗保险公司签约，既从事公益医疗服务，也从事商业医疗服务，但它们不会冲突。因为医疗保险公司签约的对象，首先是那些公益服务做得好的医生。如果医生想利用自己的处方权，信息垄断，侵犯患者利益，轻则取消执业资格，重则判刑，而且进入黑名单，一辈子不能当医生。最近英国的医疗改革，做得好的私立医院国家也可以补贴。
新加坡是医疗效率和可及性的世界典型，医疗信息的透明举世公认。新加坡实行储蓄医疗保障制度，医疗质量很高，病人可以根据医疗效果进行评分，尤其提倡病人有整个诊疗过程的完全知悉权，有全国范围内的卫生部纪律委员会，医务人员犯界，处罚措施很严很及时。新加坡医疗信息系统实际是整个医疗系统成功的关键。患者的电子病历、身份、医保账户、医疗价格、医疗效果评价等，都可以从信息系统获得，促进了整个医疗系统的信息对称，对医疗各方形成了强有力的约束机制，医疗效率大大提升。
(三)二、三级医院竞争充分，医疗制度在于推动有效竞争
新加坡对医疗方面的准入资格不设任何门槛，无论是公益性医院还是营利性医院，不搞政策倾斜和限制，让医院充分竞争。医院由医院管理公司而非政府来管理，医保资金进入个人医疗账户，由个人根据医院的服务好坏来自行决定就诊医院[1]。
这些国家的药品研发、生产出来后，商业渠道加价不高，也没有人可以通过药品获取超额利润。在古巴，药品免费供应，通过药品获取超额利润几乎是盗窃罪。
英国也实行基本药物目录制度和药品招标采购制度。不过它实行基本药物目录的目的，重点在于把复杂的医疗信息简单化、明了化。通过基本药物目录，信息公开，杜绝了医生、医院、制药企业、医保部门等相关利益者利用信息优势侵犯患者利益。英国实行药品招标采购主要是打击大型医药企业的市场垄断。在发达国家，医药产品的生产和销售都由主要几家企业来完成，CR[，8]达到了60%以上，市场结构已经走向高度垄断。通过招标采购扶持、补贴一部分竞争者，使得药品市场有比较强的竞争，促使药品价格下跌。但招标采购的政府部门不参与药品市场购买行为，患者需要药物要用医生的处方到药店自由选择。而我国实行的药品招标采购面临的却是几乎完全竞争的药品市场竞争环境，在提高药品质量的同时，是招标机构而非病人在选择病人需要的药品，某种程度上提高了药品成本，扼杀了竞争。
(四)医疗问题不仅是资金的问题，更是体制的问题
古巴、英国、新加坡这些国家对医疗问题的认识有一个共同的特点，那就是它不仅是一个资金的问题，更是体制问题。古巴都能够支持免费医疗体系的运转，实际也没有占用很多的资金。英国国家卫生系统问题的关键是在基层医院没有引入竞争机制，人浮于事，主要还是医疗体制的问题。在新加坡、中国台湾，基层医疗做好了，二、三级医院竞争到位，信息公开透明，执法监督到位，财政补助不是主要问题。我国陕西神木县的医改实践表明，解决群众看病贵的问题，整个神木县2009年只需花费1.5亿财政资金就达到了[2]，按照这个标准核算，全国实现神木模式只需3000多亿人民币，远远低于国家的医疗补助。卫生部长陈竺认为，全国五分之一的县可以复制神木模式。因此，我国医疗体系运转效率差的问题，主要不是财政补偿的问题，而是医疗体制问题。
三、对中国医疗改革的借鉴
中国政府为了广大国民利益进行的医疗改革可谓是全方位的，在取得成绩的同时，并没有触及过度医疗的根本，关键是几个重点没有完全抓住。
(一)建立了基层医院基本药物制度，却没有分诊体系
首先，我国借鉴了大部分国家的基本药物制度，并在基层医疗机构实施，可是我国很多病人还是选择二、三级医院。其中主要原因就是对基层医疗机构没有补贴到位，基层医疗体系没有真正为社区、农村提供基本服务。病人的医生并不固定，而是随意选择不同等级的医疗机构、不同的医生就诊，这种随意性带来的效率较低，毕竟医生对病人和病情的认识需要一个过程。其次，没有加大执法监督力度，基层医疗体系仍然通过各种手段在敛财。医疗相关利益方操纵医疗信息的严重不对称性和利用这种不对称性获取超额利润已经发挥到了极致[3]，恶劣的医患关系是其表现。最后，没有建立分诊体系，无法发挥基层医疗机构的规模效应。基层医疗机构面对的服务人群本来就不多，如果病人到二、三级医院看病无需通过基层医疗机构，则根本无法发挥基层医疗机构的规模效应，形成恶性循环，国家单位补贴也会很高而难以承受。
(二)医生病人主体地位丧失，医院陷入零和竞争
政府补贴的方向错误。二、三级医院不应该承担基本医疗服务，但却是政府补贴的主要方向。二、三级医院表面的充分竞争，只是一种零和竞争，无法掩盖妨碍竞争的各种障碍。譬如二、三级医院不同的定价规则，二、三级医院与行政资源联系过于紧密，在所有制上基本还是国有股一股独大等。由于真正的竞争不充分，优胜劣汰不到位，中国医院的效率甚至远低于印度，中国医疗体系不是过度市场化而是畸形市场化[4]。
医院定位严重错位。医院成为了整个医疗体系的核心而非医生、病人。实际上，医院仅仅是个大卖场，它本身不能经营医疗项目；医生就是进入大卖场的商家，他们付租金决定他们是否有资格在大卖场里行医，医生高度自由流动，医院根据医生的资质、水平、影响力、所付租金等变量来决定是否与医生达成契约关系，医生也根据医院这个大卖场的声誉、配套、交通情况、患者层次、患者数量等来决定是否与医院签订合作协议。医院这个大卖场提供一些医疗设备、常规检查项目，药店也可以进驻，但与医生行医相互独立，就像商场为商家准备的供水、供电、保安服务等一样。一个医生可以到很多家医院行医，只要他愿意缴纳足够的医院行医租金，也可以自己办诊所。
国有资本对医院的控制权表现在权益资本获取利润上，而对医生、医生收入、药品销售等进驻医院的各个实体没有多大的权力。如果让医院展开更大规模的竞争，利用国家所获的医院租金多建几个大医院就能解决问题。如果觉得医生竞争不充分，多培养医生、多发一些行医执照并严格监督是可行的办法。医疗体系的核心不是对医院进行监督，而是对医生进行监督；行使监督的主体应是病人，政府只需信息足够公开即可。
(三)医疗过程信息不公开，病人主体监督无渠道，政府执法监督不到位
任何一个医疗纠纷少、医疗效率高、医疗成本低的国家，都建立起了强有力的医疗信息公开透明的机制和体系。在英国、新加坡等国家，医生的一举一动都可以查询得到。行医的信息，包括病种用药、患者用药、价格、对医院医生的反馈评价等都对社会完全公开，公民拿着自己的医保卡可以自由选择医院医生，如果医院医生犯界，巨额赔偿、吊销执照就随之而来，这方面在很多英联邦国家如澳大利亚也执行得很严格[5]。
医疗行业的特殊性就在于医疗行业是一个信息极不对称的行业，很容易产生道德风险和逆向选择，国外很多医疗实践的目的就在于消除医疗行业的信息不对称，促进相关利益方在同一平台进行竞争，以此消除逆向选择。我国医疗微观信息公开透明度很低，病人相应的医疗反馈系统没有建立并对全民开放，病人根本就没有渠道对医生的行医过程进行监督，政府对医生行医过程的执法监督也形同虚设。
(四)政府补贴对象实际甄别难，不明确
古巴、新加坡、英国、中国台湾、香港等国家与地区政府对医疗系统的补贴并不是全球排前位的，相反，很多财政补贴高的国家，国民健康水平并不高。我国医改当中神木模式、湛江模式都说明，如果执法严格、信息充分，不需要很高的补助，医疗效率和国民健康水平都可以得到很大提高。如果破除了利益集团的垄断利益诉求，解决医疗问题并不需要很多资金。政府补贴和医疗系统的效率是两回事。对于疾病预防、药品研制、基本医疗服务、基本医疗保险，政府补贴是应该的，但那些非基本的医疗服务就不是政府财政补贴的范围，而且在实际执行当中政府要有能力进行甄别。我国虽然确定了各级财政医疗补贴的范围，但无论政府怎么补贴，国民很多实惠最终都进了利益集团的腰包，即使个人卫生支出占卫生总费用30%以下的目标达到，国民的绝对医疗负担并没有减轻。因为没有触及过度医疗的根源，医疗相关利益主体依然可以利用垄断力量攫取国家给病人的补贴，表面减轻了国民的医疗负担，实际加重了他们的税收负担。这主要是在制度的执行力上有很大折扣，与医保等各级部门没有真正履行监督职责有着重大关系。归根结底是医疗体系效率的问题，而不是资金补贴规模的问题。
四、结论
对全球191个国家医疗费用与国民健康的聚类分析表明，一个国家要达到低费用、高健康，财政资金对医疗的补贴是一个重要问题，但不是主要问题，主要还是医疗体制的问题。诸如古巴实行的全国免费医疗体系、新加坡实行的强制储蓄医疗体系、英国实行的国家卫生系统，包括中国自身在改革开放之前实行的农村医疗合作体制和现代的神木模式等，都说明非常强大的初级医疗和分诊体系是一个国家医疗高效率的前提。医生和病人而非医院是整个医疗体系的核心，加强对医生行医过程的信息公开，拓宽病人主体监督的渠道，加强政府执法监督，不盲目拔高医院在整个医疗体系当中的地位，促进医院的有效竞争，明确政府补贴的主体并能够实际加以甄别，是一个国家医疗效率得以提升的基础，也是达到低费用高健康型国家的关键。