（江苏省常州市妇幼保健院病案室 江苏 常州 213003）
【摘要】 电子病案中的病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，现通过我院电子病案首页填写中三部分信息的核查，发现其中存在的问题，进而分析、总结，并提出电子病案首页内容质量管理的改进措施，期望推动电子病案首页内容的持续改进，进而达到更高的质量要求，更好的为我院医疗管理、医疗统计、临床研究等提供重要的原始数据，从而体现医院的管理质量、医疗水平。
【关键词】 电子病案首页；医院信息系统；问题；质量管理
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）32-0397-02
电子病案是随着信息技术和网络技术的发展而产生的，电子病案系统作为临床信息系统的核心部分，同时也是医院信息系统的重要组成部分，是医院信息化发展到一定阶段的必然要求和产物[1-2]。电子病案中的病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，电子首页书写内容的质量直接影响了医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究中的重要原始数据，因此正确填写病案首页是住院患者信息采集工作的重要内容。
电子病案的发展提高了医疗活动效率，节约了有限的医疗资源，控制或减少了医疗的消耗，它拥有众多的优势，但对于电子病案首页来说，最主要的优势在于它提供了智能化的服务[3]，包括智能化的输入、智能化的提示、各种临床指导、各种临床知识库等。其中智能化输入和提示功能，在电子首页的完成过程中自动完成了部分填写，如：实际住院天数的自动生成、抢救成功次数的自动生成、质控日期的自动生成、住院费用的自动提取等；提醒了医生部分填写错误及时改正，如：当患者为未成年人，出院诊断出现产科诊断时提醒不符合；当患者为成年人，出院诊断出现新生儿诊断时提醒不符合；当女性患者出现男性疾病时提醒不符合等。电子病案首页的填写从病案编码员的手工录入转变为医生填写生成，这个转变在提高双方效率的同时还是有一些问题需要注意。
现通过首页三部分信息的核查对我院电子病案首页填写中存在的问题进行分析、总结。
1.基本信息
首页的基本信息项目即患者身份证明资料，如姓名、性别、身份证号、户口地址、联系人、电话、婚姻等。
常见问题：（1）身份证号的漏号、错号以及患者拒绝提供空缺，（2）婚姻状况已婚未婚选择不严谨；（3）由于曾用名、小名的使用习惯，同音字的不异区分导致登记姓名和身份证上姓名不符；（4）由于流动人口常住地址和户口地址的填写不符合、不详细、不准确；（5）联系人姓名、电话填写错误。
分析：这些基本信息的填写不准确不客观，（1）直接影响住院患者的信息查询检索；（2）影响患者司法、保险、报销；（3）影响地段妇保所产妇新生儿的登记；（4）影响恶性肿瘤患者信息的上报；（5）影响医院随访工作的正常进行。
2.医疗信息
首页的医疗信息项目众多，包括入出院日期、入出院科别、门急诊诊断、入出院诊断、手术操作、药物过敏、病理诊断、损伤中毒外因、各项诊断符合情况等。
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常见问题：（1）入出院日期填写完整但时间不精确，特别是24小时入出院患者；（2）由于我院产科待产和产休病区分开，产科病人均转科一次导致出院科别易填写错误；（3）出院诊断分主要诊断、其他诊断，主次诊断的选择不准确导致填写顺序的混乱；（4）出院诊断名称填写不具体，如：“子宫阔韧带平滑肌瘤”省略为“阔韧带肌瘤”；（5）出院诊断名称填写错误，如：“新生儿黄疸”错填“黄疸”、“妊娠合并糖尿病”错填“糖尿病”；（6）出院情况的选择不准确，如子宫、卵巢癌症患者全切术后症状消失但功能受损，应记为好转；（7）主要手术操作的顺序选择错误，有些医生根据旧习惯按照日期顺序填写，不与主要诊断相符；（8）手术切口等级、手术级别填写错误，如：“会阴侧切术”是一级手术二级切口错填为二级手术；（9）损伤中毒的外因时有漏填，主要集中于妇科病人的避孕环嵌顿、断裂等，以及产科病人外伤入院；（9）医院感染漏报导致医院感染名称漏填。
分析：医疗信息的填写是首页填写中最重要的环节，（1）主要诊断的选择错误影响医疗质量统计各项报表的准确性；（2）会导致单病种医疗费用之间的差别十分明显，即影响按病种付费的医保住院患者的费用；（3）从而进一步影响医院管理者或卫生管理部门的决策；（4）手术级别、切口级别的错误，出院诊断填写不完整、错误都会影响疾病分类编码的准确性；（5）影响着病案资料的检索利用和共享。
2.其他信息
首页中的其他信息包括费用信息、付款方式、随诊情况、尸检情况、病案质量、血型输血、医护人员的签字等。
常见问题：（1）质控护士易漏签字：电子病案首页的填写完成后打印工作由医生完成，往往质控护士就漏签。（2）出院方式选择错误，如：病人由于个人原因要求签字出院，这属于自动出院应归于非医嘱出院等。
分析：（1）质控医生、质控护士需要谨慎的把好签字关，如有漏签字将影响个人考核，造成首页缺项扣分。（2）费用信息各项虽然不用人工输入，但付款方式应细心选择，以免造成病人报销的麻烦。（3）出院方式得根据出院记录的描述仔细填写。
总结：病案首页的内容主要是由医生采集，疾病诊断及手术操作也是由医生确定或直接操作，也就是说医生对病案首页的填写及质量负有全部责任[4]。因此电子病案系统虽然帮助医生更便捷的填写了病案首页，但上面提到的常见问题还是需要医生严格按照江苏省卫生和计划生育委员会的要求，根据《病历书写规范》一书中的住院病案首页填写说明及要求来填写。其中最关键的两点在于（1）主要诊断的选择：主要诊断指对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。针对我院实际特别注意，产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，产科患者必须优先选择产科诊断。（2）出院诊断的填写顺序基本原则是：主要治疗的疾病在前、未知或陈旧性情况在后；严重疾病在前、轻微疾病在后；本科疾病在前、他科疾病在后；一个复杂疾病病因在前、症状在后。由于目前医疗改革研究的重点是相关疾病诊断分组（DRGs），即每一组别的费用限定，这种按病种收费的管理依据、统计依据就是疾病分类，因此以上两点特别提出[5]。
做好电子病案首页内容质量管理的改进措施：（1）医院领导的大力支持、现代化的管理意识起着决定因素，高度重视最核心最集中的信息——病案首页，全面实施质量管理，制定行之有效的管理方案；（2）完善已经建立的病案质量监控组织：科室一级质量监控、医务科二级质量监控、病案室工作人员三级质量监控、病案质量管理委员会四级质量监控[6]；（3）树立质量意识，动员全员参与，各尽其职，加强环节质量监控；（4）为了提高医务人员病案质量的意识，有组织有计划有系统的对参与病案的医务人员进行相关理论和专业知识的学习和培训；（5）定期总结、反馈不同时期的成绩和问题，通过自查、互查及开展各项活动嘉奖鼓励先进，激励改进问题；（6）病案首页内容涉及各科室有病理科、检验科、感染科、病案室等，以互相配合、协作、及时沟通为原则，保证病案内容的流程通畅。
总之，运用正确的管理方法，推动电子病案首页内容的持续改进，进而达到更高的质量要求，更好的为医疗管理、医疗统计、临床研究等提供数据，从而体现医院的管理质量、医疗水平和服务质量。
【参考文献】
[1]董红卫，于晨光.医院信息管理系统流程再造实践探索[J].卫生经济研究，2010，15（2）：46-48.
[2]刘刚.医院检验信息管理系统（LIS）建设实施[J].医疗装备，2009，15（7）：33-34.
[3]钟倩君．浅谈医院病案信息管理体会[J].中国民族民间医药，2012，21（11）：138.
[4]黄惠芬．病案信息管理在医院管理中的作用[J].中国病案，2011，12（12）：8-9.
[5]宋丽，范理宏．变异管理在临床路径持续改进中的作用[J].中国卫生质量管理，2011，18（2）：30-11.
[6]苏日娜，崔鸿江．病案管理队伍的现状及建设策略[J].中国病案，2012，13(7)：15.
论文作者:左伟
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第32期
论文发表时间:2016/11/15
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