谈商业保险不利解释原则在社会保险争议处理中的适用性，本文主要内容关键词为：适用性论文,社会保险论文,则在论文,不利论文,商业保险论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
随着我国社会保险制度的普及和社会化的发展，有关社会保险的争议会越来越多，但由于被保险人无论在专业知识、经济能力、信息资源的获取等方面都不及社会保险其他当事方(如缴费企业、社会保险机构)，在社会保险争议的处理中往往处于被动和劣势地位，成为权益受害一方。因此，如何本着有利于保护被保险人权益的原则，妥善、合理地解决社会保险争议，已成为迫切需要解决的问题，也是我国社会保障制度健康发展的需要。改革开放以来，商业保险在我国的发展早于社会保险，它不像社会保险受一国政治、社会、文化等非经济因素影响那么多，无论来自国际的借鉴还是自身的发展，已经使商业保险具备了较为完善的争议处理体制。因此，商业保险争议处理中的一些原则和思想可以也应该成为社会保险争议处理的可鉴之资。
一、商业保险的不利解释原则
我国《保险法》第31条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院和仲裁机构应当做有利于被保险人和受益人的解释”。此谓“不利解释”原则，它是各国在保险合同争议处理中公认的原则。由于保险合同是典型的格式合同，又是附和合同，保险人在制定合同条款时，总是会从维护自身利益出发，制定有利于自己的条款。在保险合同的签订中，被保险人或投保人对保险合同条款只能接受或不接受，而不能就合同内容跟保险人进行磋商；由于保险合同的专业性，对于大多对保险只有一知半解的被保险人来说，其内容和条款往往很难把握尤为如是。这样，在保险争议中被保险方的利益往往会受到损害。不利解释原则是对保险合同条款效力的直接控制，目的是使格式合同的制定者不能故意或过失利用含义不明确的格式条款或其可能的误解，谋得不正当利益和损害被保险人的利益。不利解释原则是过错主义归责原则在合同解释中的运用，是克服由于信息不对称导致交易不公平的有效措施。当然，不利解释原则并不是在任何条件下都适用，而是在合同订立后，当保险双方对条款内容存有争议，且对合同条款存在两种或两种以上合理的解释时，应该从双方当事人的真实意思出发，在尊重其他条款解释原则的基础上，本着保护交易中弱势一方利益的原则对条款进行解释，这是维护双方正当权益的需要，也是维护保险契约公平、公正性，防止任何合同签约方谋求不当得利的需要。
二、我国现行社会保险争议处理机制
(一)社会保险争议的界定
当前，社会保险争议主要发生在两个领域，表现为两种形式：一类是在雇主和雇员之间，基于劳动关系的基础上，由于社会保险费用的缴纳等而发生的争议；另一类是发生在社会保险缴费人即雇主或雇员与社会保险管理机构由于社会保险费的缴纳、待遇支付等发生的争议。在此，社会保险争议特指发生在劳动者与用人单位之间、劳动者与社会保险管理机构之间由于保险费缴纳、保险待遇支付等权利义务关系的实现而产生的争议，这也是今后社会保险争议的主要发生形式和领域。
(二)我国现行社会保险争议处理机制
现阶段，我国社会保险争议有两套处理机制。不同发生原因和表现形式的社会保险争议的处理不同。雇主和雇员之间的争议属于劳动争议的解决范畴；而发生在社会成员和社会保险机构之间的争议属于行政争议范畴，需要以行政争议处理机制解决(曾宪树，1997)。由此，行政复议和行政诉讼、劳动仲裁和民事诉讼是我国社会保险争议的现行处理机制。劳动争议的双方即劳动者与用人单位发生社会保险争议时，可以由双方选择企业调解，或者直接向所在地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，对仲裁裁决不服的，才可以向人民法院提起诉讼；劳动者与社会保障经办机构之间行政争议的处理，则首先由劳动者依法向做出争议行为的社会保险经办机构的上级部门申请行政复议，对复议决定不服的，可以向人民法院提起诉讼，也可以不经过行政复议而直接依法向人民法院提起行政诉讼。
(三)现行社会保险争议处理机制存在的问题
1.现行社会保险争议处理机制随着社会保险覆盖面的拓宽和社会化程度的提高，已不适应新形势的需要。现代社会保险已不是建立在劳动关系之上的企业或单位保障机制，而是一个社会化的全民保障子系统，劳动者已经不是依附于企业或单位的被保护对象，而是一个个独立的社会人。社会保险法制、制度的规范化使国家及其社会保险经办机构成为劳动者的真正保护者，社会保险关系更多地存在于社会保险机构和劳动者之间，他们之间发生的争议或纠纷将会成为社会保险争议的主体。当前我国学术界对社会保险法属于劳动法子法还是属于社会保障法子法看法不一，对社会保险争议属于劳动争议还是作为一种独立的争议形式难以定论，社会保险争议中劳动争议和行政争议的划分缺乏明确的界线和标准，造成如前面案例中所讲的被保险人在各部门求而无助的尴尬局面。我国劳动争议“一裁两审”、仲裁为诉讼前置程序的处理机制是根据国务院1987年的《国营企业劳动争议处理暂行规定》和1993年《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》建立起来的，随着社会保险的社会化发展和社会保险争议的增多及其相对独立化，显然已经不适应形势的需要。
2.我国现行社会保险争议处理机制造成巨大的人力物力浪费。按照现行“一裁两审”的劳动争议处理制度，劳动仲裁机构和司法系统各行其是，劳动仲裁的裁决结果对司法系统的裁决没有任何影响。当劳动争议双方不服裁决结果而提起民事诉讼时，劳动仲裁结果即告失效，这样在许多案件中，两套系统重复劳动，造成仲裁和司法资源的严重浪费。而我国《劳动保障监察条例》第九条第二款规定：“劳动者认为用人单位侵犯其劳动保障合法权益的，有权向劳动保障行政部门投诉。”这表明，当劳动者与用人单位因为社会保险问题发生争议时，有从行政部门获得行政救济的权利，并不一定必须走“一裁两审”的路子，是劳动仲裁还是申请行政救济，劳动者有自由选择的权利。
3.对被保险人权益保护不够，某种程度上纵容了用人单位和社会保障机构的不规范行为，成为导致企业逃费、社会保险管理效率低下等问题的原因。笔者认为，对被保险人权益保护不力是我国社会保险争议处理机制弊端最集中的体现。按照我国现行劳动争议处理的社会保险争议，走完完整的裁审程序，在不拖延的情况下，需要11个月的时间，一旦遇到意外情况而延期，最长可达30个月(向春华、周志翔，2005)。时间漫长而环节冗杂，耗费大量的人力和物力，对处于弱势地位的劳动者来说，“拖不起”往往成为他们无奈的选择，不但合法权益得不到维护，而且侵权者得不到规范和应有的惩罚，一定程度上纵容了争议相对方的侵权行为。
三、不利解释原则在社会保险争议处理中的适用性
(一)社会保险关系是一定意义上的保险契约关系
商业保险关系作为一种典型的商业契约关系，合同条款解释适用不利解释原则。社会保险关系虽然不像商业保险那样有严格的保险契约，但是它同样形成了一定意义上的保险合同关系。第一，被保险人即劳动者和用人单位之间的保险契约关系，这是基于劳动法规范的劳动合同基础之上的。用人单位依照有关规定按时足额为雇员缴纳社会保险费、为劳动者提供劳动保障是其当然应尽的义务，用人单位可被看做劳动者风险保障的提供者之一，这在一定意义上形成了用人单位的保障和劳动者被保障的关系。第二，作为社会保障经办和管理机构的政府部门和劳动者之间的保险契约关系，是由宪法和法律规定的，与现代社会保障的本质职能相联系。劳动者向社会保险机构缴纳保险费，并在符合条件之时向其申请领取保险金；社会保险机构向劳动者收取保险费建立保险基金，承担着向劳动者支付保险金、提供风险保障的责任，这使劳动者与社会保险机构成为当然的被保险人和当然的保险人，具有了法定意义上的保险契约关系。因此，在这种法定的契约关系中，各种争议不能合理解决的结果必然是其中弱势方——社会成员或劳动者的利益受到损害。
(二)社会保险契约关系也是不平等主体之间的关系
商业保险中，保险人作为格式合同的制定者，拥有较被保险人多得多的专业信息优势，在参与市场经济活动中，为实现利润最大化，总是自觉不自觉地利用自身的专家优势，避免各种为其带来经济责任的潜在可能性，这也是保险人道德风险的诱因所在。与保险人相比，被保险人，尤其是个人被保险人的弱势地位不仅表现在保险专业知识的欠缺，而且作为附和合同的订约者，他们根本没有或者很少具有同保险人就合同内容、产品价格进行讨价还价的余地，处于被动地位。社会保险契约关系中，虽然社会保障管理机构并不能制定像商业保险合同那样严格的格式合同，但作为社会保障管理机构的政府部门，既是社会的公共管理者，又是各种社会保障条例、规章、制度和法令的制订者，还是这些制度的执行者，且这些制度规章较商业保险合同条款具有更强的不可变更性，社会保险双方就保险契约内容进行商讨的余地更小，被保险人惟一可能的选择便是遵守，这使社会保障管理机构在非严格的社会保险契约关系中处于更严格的强势地位，而被保险人和社会保障机构专业知识和信息的差距，无疑加剧了双方地位的不平衡性。从雇主方面讲，随着专业化分工和现代福利薪酬理论的发展，用人单位都拥有一批专门从事员工福利薪酬、保险、财会等事务管理的专业技术人才，他们对员工保险福利计划和各种税费的规(逃)避有较一般员工得天独厚的优势，且由于财力、物力和精力所限，劳动者在社会保险信息获取、权益资源的竞争和博弈中，显然不可与拥有专业技术人才的用人单位同日而语。由此，社会保险契约关系中，无论与社会保障管理机构还是和用人单位相比，被保险人都处于劣势地位，社会保险契约关系也是一种保障者和被保障者的不平等主体之间的格式与附和契约关系，被保险人是其中权益更容易受到损害的一方，这使得不利解释原则及其思想更具在社会保险争议处理中运用的必要性。
(三)将不利解释原则及其思想引入社会保险争议处理机制是约束管理者行为、维护被保险人权益和公平性的需要
无论是独立市场经济主体的商业保险人还是作为社会公共管理者的社会保险机构或保障责任主体之一的用人单位，都拥有订立保险契约条款、制订游戏规则的权利或信息和专业上的优势。商业保险保险人从盈利目标出发，会尽可能多地利用免责条款减少自己的责任，不可避免地损害被保险人的权益。社会保险的主要保险人——国家社会保障经办机构虽然不像商业保险公司那样以追求利润最大化为目标，但由于政府失灵，它总是有使社会保险的责任外化或社会化的倾向，将其在社会保险中应承担的责任推给社会或个人承担；在各种社会保险纠纷中，政府部门还拥有裁决权，这种集运动员和裁判员于一身的角色，使社会保险机构处于更有利的地位。由于被保险人在社会保险争议中的不利地位，维护被保险人合法权益不仅是维护社会保险公平性的需要，而且是实现社会保障基本目标的应有之义。
(四)从保险争议裁决结果的影响来看，有必要将商业保险的不利解释原则引入社会保险争议处理机制中来
在商业保险契约关系中，保险人作为依法成立的法人组织，通常是具有雄厚经济实力的保险公司，在保险公司充分考虑了承保风险选择、保险费率的厘定、资产组合等方面的各种风险因素之后，力求将公司风险程度降到最低。作为社会一般成员的被保险人及其家庭，显然不具备上述专业条件，抗击风险的能力显然不能与专业化的公司相提并论。保险争议裁决失当，将会严重影响被保险人及其家庭的正常生活和工作，有时甚至会给他们带来严重的打击；对于保险公司而言，除非遇到大的灾害事故或巨额赔付，一般不会对其正常经营造成大的影响。社会保险中，尤其中低收入阶层，一般没有购买足够商业保险保障的经济余力，社会保险是他们的主要保障，当社会保险争议裁决不当从而不能维护其合法权益时，直接的结果则是危及其基本的生活和工作。而国家及其社会保险经办机构作为社会成员的当然保障责任主体，对于不能从社会保险制度中得到保障的劳动者，亦应以社会救助等其他方式给予保障。所以，无论社会保险争议的裁决结果如何，都不能影响政府在社会成员风险保障中的责任。从社会保险的另一个责任主体——用人单位的角度讲，它与劳动者之间的社会保险争议多集中于社会保险费用的缴纳上，虽然争议裁决结果对其经营成本等有一定的影响，但这种影响通常也是比较小的，不至于对企业经营造成太大的伤害。对被保险人影响巨大而对保险人(或保障责任者)影响却微不足道，这是社会保险争议与商业保险纠纷具有的相似性。因此，有必要将商业保险中的不利解释原则及其思想引入到社会保险争议处理机制当中来。
四、结论
在社会保障法制完善的国家，社会保险争议是作为一种独立的争议形式来解决的，并具有较完善的制度。社会保险的社会化发展，使我国劳动者摆脱了单位的束缚，单位已不是劳动者的庇护所，而是与劳动者具有平等关系的民事主体。在社会保险争议日益增多的情况下，长拖不决的纠纷不但不利于保障被保险人的权益，而且造成巨大的人力物力浪费。社会保险关系和商业保险关系都是某种意义上的不平等主体间的保险契约关系，商业保险中不利解释原则及其思想在社会保险争议处理中具有适用性，应从有利于劳动者维权的角度出发，将其引入到社会保险争议处理中来，同时简化社会保险争议处理环节，给被保险人选择的余地和权利。这不单是促进我国社会保险制度健全的必要之举，更是维护被保险人权益、实现社会保险基本目标的应有之义。
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