雷媛 姜泓通讯作者
延安大学附属医院新生儿科 716000
摘要：先天性心脏病是目前婴幼儿最主要的死亡原因。本文通过对中外文献检索，对新生儿先心病筛查方案进行综述，得出心脏杂音+经皮血氧饱和度两项指标的筛查，是目前最为科学、简便的筛查模式。
关键词：新生儿先天性心脏病；早期筛查；经皮血氧饱和度（POX）
先天性心脏病（CHD）简称先心病，指在胎儿时期因各种原因导致心脏、大血管发育异常，系先天性畸形。先心病发病率约60/万至130/万［1］，其致畸在新生儿畸形中占首位，是目前婴幼儿最主要的死亡原因。目前因出生缺陷导致的先天性疾病种类较前增多，其中先心病占到主要出生缺陷疾病的1/3。因此在新生儿早期行先心病筛查，使先心病早发现、早诊断、早干预，降低其死亡率及致残率，就尤为迫切及重要。
1.传统新生儿先心病筛查方案。
最早用来筛查先心病的胎儿彩色多普勒超声心动图，与传统二维超声比较，有敏感度高，无创伤性，可重复使用以及在心脏房缺及室缺诊断准确率达 80% 以上等优点。但胎儿循环的特异性，使小部分先心病胎儿彩超检测不到，如继发性房缺（ASD）、动脉导管未闭（PDA）等。此外，在胎儿彩色超声检查中，危重先心病检出率仅为28％〜33％[2-3]。其次，一次超声检查耗时长，检查费贵，且对超声医师水平要求高，因此产前超声检查作为先心病筛查具有一定局限性。
而产后临床评估（CE）常用指标有CHD家族史、气促或呼吸困难等呼吸系统症状、心脏杂音、与先心病有关的特殊面容、发绀等缺氧体征及一些先天性畸形等[4]。在产前超声漏诊情况下，如若仅靠临床评估指标来筛查先心病，缺乏一定的客观性。所以，产前胎儿彩超加上产后临床评估的这种传统先心病筛查模式难以普及。
2.“七项筛查法”筛查新生儿先心病。
“七项筛查法”指用POX结合六项临床评估指标评估新生儿心脏情况，其中任意一项阳性，表示筛查阳性，及早安排心脏彩超，进行先心病确诊。
据报道，传统先心病筛查模式会致高于30%的危重先心病患儿漏诊[5-7]。近年POX被证明是目前最方便和经济的筛查方法，它作为一种辅助工具，同产前超声、产后临床评估，用于进一步提高先心病筛查的准确率[2]。
在中国，最早开展POX筛查CCHD是黄国英团队[8]。其研究结果示，约94％的CCHD被筛查出。该团队还指出，将疑似先心患儿作为筛查对象，利用POX筛查CCHD的方法，不仅适用发达国家同时也适用发展中国家。黄国英团队还验证，POX结合CE提高CCHD和主要CHD筛查敏感度（p＜0.01）的事实。
国内其他研究显示，用单纯POX结合CE方法可有效将疑似先心患儿提早筛出，灵敏度为94.3％[9]。这一结果，在另一项研究中得到证实，研究指出，依据产前超声、临床症状及体征诊断复杂性先天性心脏病，其漏诊率高达28.3％，而联合POX筛查，其漏诊率只有11．6％[10]。因此产前超声联合POX、CE来筛查复杂性先天性心脏病，可大幅度降低复杂性先天性心脏病的漏诊率。同样，包志丹[11]等在其研究中也发现POX联合CE能提高复杂性先天性心脏病的诊断准确率，且敏感度最高。
但因我国基层医师医技水平的限制，临床指标评估的特异性及敏感性无规范化。“七项筛查法”作为新生儿先心病普查方案，仍不能得到有效普及。
3.“三项筛查法”筛查新生儿先心病。
2011年至2016年宁波市妇女儿童医院先后对在院新生儿进行了CHD筛查，通过比较七项指标与三项指标（POX＜95%、心脏杂音、特殊面容）的筛查准确性。最终表明：“三项指标筛查法”的灵敏度稍低于“七项指标筛查法”，但其具有更高的特异度和更低的假阳性率，这不仅降低了先心病的误诊率，还有效减少了医疗资源的浪费。在胡煜[12]等人的研究报告中也指出，合并心脏噪音、呼吸困难及POX的先心病筛查法，其筛查结果的可靠性可被提高。
三项指标中，POX指标是明确的，而其余两项指标的确定，众说纷纭，缺乏大样本数据多次的验证。
4.“两项筛查法”筛查新生儿先天性心脏病。
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近年来，复旦大学附属儿科医院在第三轮上海市公共卫生服务体系建立项目以及卫生部等支持下，先后进行了2项前瞻性、大样本的多中心研究。
2011年~2012年对122738例新生儿在其生后6—72小时采用POX结合CE的方法筛查新生儿重症先心病。研究表明：在无明显先心病症状的新生儿筛查中，危重先心病和重症先心病的筛查灵敏度可达93%和90%，危重先心病的筛查敏感度是83.6%，特异度是99.7%。对于危重先心病的筛查，单独临床评估和单独POX的假阳性率分别是2.7%和0.3%。同时在该研究中发现POX+心脏杂音与POX结合CE在筛查无症状重症先心病和危重先心病方面具备同等敏感度，而假阳性率明显降低（重症先心病：2.39% vs 2.74%，P＜0.001；危重先心病：2.51%vs 2.86%，P＜0.001）。其在危重先心病（特异度 97.7%，灵敏度 93.2%）和所有重症先心病方面（特异度 97.6%，灵敏度 90.2%），更是使先心病的检出率和特异度都可达到较高水平。该项研究成果于2014年发表于“柳叶刀”（The Lancet）杂志上，同期发表的评论文章认为这是迄今为止全球最大样本的新生儿先心病筛查研究。这个在发展中国家首次采用的多中心研究，证明了新生儿先心病筛查的可行性，为政府推动新生儿先心病筛查提供了足够的科学依据。上述结果在后期第二项更大样本（n＝168575）的研究中进一步得到验证。
2014年7月~2015年12月，宁波市妇女儿童医院围产科采用整体普查的统计学方法，将该院出生的日龄在48~72小时的16614 例活产新生儿，纳入到先心病筛查中。其再次验证了“两项筛查法”特异度更高（99.79%），假阳性率更低的（0.21%）[13]优势。
2016年4 月，上海市政府在我国首次将新生儿先心病筛查项目同新生儿听力筛查一样纳入到了常规新生儿疾病筛查中，并明确指出：两项指标即心脏杂音＋POX是最优先心病筛查方案。截止2017年，上海市新生儿先心病的筛查覆盖率已达96.9%[14]。
在新生儿出生早期，进行（心脏杂音+经皮血氧饱和度）两项指标的筛查，不仅筛查流程简便，而且敏感度及特异度高，操作简便易行且无创伤，最重要的是成本低，社会效益高，易普及，在降低新生儿、婴幼儿病死率、致残率的同时减轻了家庭、社会的负担，真正的做到了科技为民，科技惠民。
参考文献：
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[4]黄国英.先天性心脏病筛查指标及其临床价值[J]．中国实用儿科，2013，28（7）：503-504.
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[12]胡煜，余静，管利荣等.心脏杂音、呼吸困难和经皮氧饱和度测定在新生儿先天性心脏病筛查中的作用［J］.临床儿科杂志，2014，32（1）：26－29．
[13]贾安琪. 宁波市新生儿先天性心脏病筛查方案优化的研究及应用[D].宁波大学，2017.
[14]黄国英. 新生儿先心病易漏诊急需筛查[N]. 健康报，2017-08-21（008）.
论文作者:雷媛,姜泓通讯作者
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/31
标签：筛查论文; 新生儿论文; 先心病论文; 先天性论文; 心脏病论文; 指标论文; 超声论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月20期论文;