乌兰察布市中心医院 012000
摘要：体外循环术后早期常发生毛细血管渗漏综合征，主要表现为全身性水肿、胸腹腔渗液、低血氧症等。本组报告了15例复杂型先心病婴幼儿体外循环术后毛细血管渗漏综合征的护理体会。其中2例因严重并发症死亡外，其余均治愈。
关键词：复杂型先心病；毛细血管渗漏综合征；护理
患有复杂型先天性心脏病的婴幼儿术后常因年龄小、体重低、术前营养不良、术中静脉引流不畅、体外循环时间大于2h或术后畸形矫正不满意、低心排血量综合征、容量负荷过重等多个因素引发毛细血管渗漏综合征，由于毛细血管内皮损伤，血管通透性增加而引起大量血浆小分子蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量性休克等表现的一组综合征（1）。临床主要表现为全身皮肤、粘膜进行性水肿、胸腹腔渗液、血压及中心静脉压降低、少尿、低氧血症及低蛋白血症（2）。既往研究显示，该病进展迅速，病死率较高（3）。为提高患儿存活率及监护水平，做到密切观察，及早发现，及时处理。我科于2012年1月一2014年6月收治15例复杂型先天性心脏病婴幼儿，术后均出现全身毛细血管渗漏综合征，现将其护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本研究共15例，男性10例，女性5例，年龄11个月～12岁，平均9岁，体重9--27kg，平均20土0.4 kg。复杂型心脏病15例，其中法乐氏四联症8例，室间隔缺损伴肺动脉高压5例，右室双出口2例。术前10例中重度营养不良，有呼吸道感染史11例，发生心力衰竭5例。所有患者均在低温体外循环下行心脏畸形矫治术。总转流时间平均为108.5士13.4 min，心脏停搏时间平均56.9士4.3 min。术后均带气管插管进入重症监护室，连接呼吸机辅助呼吸。
1.2 结果 本研究中患儿均于术后24 -48h内相继出现全身毛细血管渗漏综合征。手术越复杂、体外循环时间越长者出现的时间越早。其中2例术后出现严重肺渗出、持续性低氧血症，最终因严重低心排血量综合征致多器官功能衰竭而死亡，其余13例经积极抢救和护理于术后48-90h小时循环及内环境趋于稳定。术后机械通气时间为40h -120h左右，胸腹腔渗漏平均持续6.2d，1周左右皮肤、黏膜水肿消失。住1CU时间平均15.3士2.0 d。
2 护理措施
2.1密切监测与生命体征相关的各项指标：注意血流动力学指标变化 毛细血管渗漏综合征因全身渗出而产生各种并发症，严重时可因有效循环血量下降而出现休克。
（1）动脉压监测管理：通常用挠动脉、动脉测压管连接三通，通过电子压力换能器，将压力转为电信号与监护仪连接，可连续测动脉压力波形，准确测量血压，得到动脉压的动态变化，术后早期应15-30min记录1次，待血压稳定后可改为1h记录一次。术后早期血压变化特点：体外循环术后常因血容量不足引起血压下降，特别是当尿量较多，引流液渗出较多，而血容量得不到及时补充时，应积极补充血容量。
（2）中心静脉压（CVP）监测管理：监测cvp时，应根据病情综合分析判断，一般情况下在术后患儿尿量先多后少，血压逐渐下降，心率逐渐上升，cvp值降低提示血容量不足；如末梢循环由温转为凉，皮肤由干燥转为潮湿说明血容量丢失较多，需根据血细胞比容情况，加快补充全血、血浆、液体量。如血压低、尿量少、心率快，cvp值增高表明心肌收缩无力，应给予强心、利尿、扩血管药物。如术后血性引流量呈明显增加趋势，应用止血药后可见引流管内有血块流出，cvp值呈进行性上升，或不明原因的循环恶化，应考虑是急性心脏压塞，伴血容量不足。
因此：严密观察血压及中心静脉压的同时认真记录患儿的意识状态、心率、心律、呼吸、皮肤色泽、湿度、四肢末梢循环的情况。如有异常及时告知医生。
2.1.2 密切观察腹围及胸腔引流量 术后因大量蛋白质和液体从血管内迅速渗漏到组织间隙中，早期可出现中至大量胸腹腔积液。如遇手术复杂、体外循环时间较长者出现的时间会更早。本研究中有11例患儿术后10 h-24 h出现腹围增大。因此对此类患儿术后早期常规至少每小时测量1次腹围，发现增大者应立即告知医生处理，必要时可在B超提示下进行胸腔穿刺抽胸水、或者患儿放置胸管，引流胸液，准确记录出量，并且积极补充血容量。效果欠佳者给予腹膜透析。
2.1.3 严密监测肾功能 心脏直视手术常在体外循环下进行，而体外循环是非生理的人工心肺装置。体外循环过程中，血液的物理、化学、生物特性及血流状态、血管压力等因素都与生理循环有很大差异。体外循环术后常因低心排血量和毛细血管渗漏综合征而出现急性肾功能不全。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后观察尿液的颜色、量，尿量应保持在1-5ml/（kg.h），如果〈0.5ml/（kg.h），应警惕肾功能不全的发生，一般情况术后1-2天测尿量1/h，每班总结1次。因体外循环时可发生红细胞破损，出现酱油色尿液。同时注意尿比重，当少尿时应早期加强利尿。对重症渗漏者利尿后，造成循环不稳定，应在补充血容量后同时给予利尿，促进肺内水分的排出，提高动脉氧合。使用利尿药效果不好时，应该持续静脉泵如利尿药0.5-1mg/h，根据尿量调整入量，同时监测肾功能及电解质的变化。本组15例复杂型先天性心脏病患儿术后，13例因有效循环不足、肾脏灌流不足而出现尿量减少，严重者无尿、全身水肿并急性肾衰竭。经过上述对症治疗时全部恢复正常。
2.1.4 及时维持有效循环，保证静脉通路畅通 由于全身渗出使有效循环下降而导致休克，出现血压进行性下降，少尿或无尿等表现，因此在渗漏的高峰期（术后12～48 h），按医嘱及时补充有效循环血量（4）。体外循环中静脉的引流不畅不但影响有效血液循环灌注，而且往往加重渗出，主要原因在于增加了组织的毛细血管静脉压，同时引起内毒素产生增加和代谢性酸中毒，严重者转流中或体外循环结束不久即可出现腹腔、胸腔渗液、球结膜水肿（5）等。对血压不稳定，靠增加较大剂量儿茶酚胺类药物及胶体入量维持循环者，必须建立2条以上深静脉通路，一路泵入正性肌力药：如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、钙剂等。另一路泵入胶体液（血浆或白蛋白），一般从5ml／（kg．h）静脉泵入，泵入时监测血压、尿量、中心静脉压及心率；严格控制输液速度，保持其心房充盈压低到能维持适宜的心排出量为限。本研究13例患者经上述处理后维持正常循环。
2.2加强呼吸道管理
2.2.1 保持呼吸道通畅 全身毛细血管渗漏综合征对患儿早期最致命的影响是肺间质渗出导致气体交换障碍，表现为严重的低氧血症，呼吸道阻力上升。因此，保持呼吸道通畅尤为重要。当分泌物较多伴随气道压增高时，要及时吸痰，吸痰前后分别给患儿吸100%纯氧2min，或间断加大潮气量，以提高呼吸道的压力，促使肺泡扩张，增加氧弥散，吸痰动作轻柔，由浅入深，禁止一插到底，以免将气管外部的痰液带入气管深部，时间不宜过长，每次控制在15 s之内，痰液黏稠不易吸出，可间断气管内注入生理盐水0.5-1ml后吸痰，并做好胸部物理治疗。同时密切监测血压、心率等生命体征，发现异常立即停止。吸痰后如气道压仍在较高水平，提示肺间质渗出严重，及时告知医生进行处理。
2.2.2 正压通气、改善低氧血症 对于出现严重低氧血症、血氧饱和度下降、呼吸道阻力增加的患儿，合理选择呼吸机参数，防止因肺间质渗出而致气体交换障碍。本组15例患儿术后应用呼吸末正压6 cmH20--10cmH20（1 cmH20=0.098 kPa），一般不超过15 cmH20，使萎陷的肺泡张开，以增加功能残量，改善肺的顺应性，增加肺泡和间质的压力，改善肺的通气和换气功能，减少肺内渗出，提高吸入氧浓度（60%以上），维持动脉血氧分压80mmhg以上，使血氧饱和度>95%。为了防止出现气压伤，采用小潮气量（6—8ml/kg）、提高频率的通气方式，适当延长吸气时间1/E1：1—1.5（6）。同时密切监测血气分析，及时调整呼吸机参数。本组患者2例因术后出现严重渗出、持续低氧血症死亡。
2.3 加强引流管护理
2.3.1 保持引流管通畅：术后持续负压吸引，引流管应定时挤压，保持引流管通畅，防止弯折、扭曲。密切观察引流液的性质、颜色和流出速度，每小时记录1次，如发现血性引流量〉4ml/（kg.h），应考虑有活动性出血，注意观察血压、cvp变化，可根据医嘱给鱼精蛋白、输血，应用有效止血药。
2.3.2 防止心脏压塞：复杂先心病术后大出血主要原因是患儿侧支循环丰富，手术中止血不彻底及凝血机制紊乱。引流液过多并有血块形成，常常是心包填塞的先兆，本组患儿无1例心脏填塞。
2.4 重视皮肤护理 患儿由于术前营养状况差，术后长期卧床，身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，皮肤水肿，易出现压疮，所以皮肤护理非常重要。术后除常规定时翻身，还应加强对皮肤完整性的观察，特别是后背、臀部等不易观察之处，必要时加垫棉絮，以保持松软。
综上所述，通过对15例复杂型先天性心脏病患儿术后并发全身毛细血管渗漏综合征的护理，强调护理的重点为密切观察各项生命体征，保证静脉通路通畅，改善微循环。同时加强呼吸道管理及皮肤的护理，及早发现综合征，及时对症处理，减少并发症的发生，提高治愈率。
参考文献：
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[3]郝晓斌，郑世营，张旭光．小儿体外循环术后毛细血管渗漏综合征的危险因素分析［Ｊ］．中国现代医生，2009，47（16）：12-13，22.
[4]纪华，范勇．20例婴幼儿体外循环术后全身毛细血管渗漏综合征的护理[J]．中华护理杂志，2007，42（4）：309—310．
[5]冯正义，婴幼儿围体外循环期毛细血管渗漏综合征[J].心血管病学进展，2005，26（4）：384-388
[6]郭加强，吴清玉。心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：566-577
论文作者:王绿叶
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/5
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