陆昌运
（广西横县人民医院 广西 横县 530300）
【摘要】目的：探讨左半结肠癌并肠梗阻急诊手术行I期肿瘤根治性切除吻合术的安全可行性。方法：回顾性分析2008年6月至2013年12月我院37例左半结肠癌并急性机械性肠梗阻患者，均予急诊I期肿瘤根治性切除吻合术，观察治疗效果。结果：本组37例患者中发生肺部感染2例，切口感染3例, 经加强抗炎、术口换药, 行术口二期缝合后治愈；吻合口漏2例,经禁食、加强抗炎、胃肠外营养及放置肛管双套管持续冲洗引流等处理, 术后4～6周治愈，无手术死亡病例。结论：左半结肠直肠癌并急性肠梗阻的急诊手术治疗中，I期手术行肿瘤根治性切除吻合术是安全可行的。
【关键词】左半结肠癌; 肠梗阻；急诊手术；根治性切除；吻合术
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0195-02
结肠癌是目前我国常见的消化道肿瘤[1]，在消化道恶性肿瘤中位居第二，进展期结直肠癌发病率逐年升高，并发急性肠梗阻比例也相应增加，由结肠癌所引起的机械性肠梗阻为外科常见急腹症之一，结肠癌合并急性肠梗阻发生率为3.9%～30.0%[2]，且以左半结肠梗阻为多见，左半结肠癌发生急性完全性肠梗阻者高达40%，易致肠管坏死、穿孔，出现电解质紊乱以及感染性、低血容量性休克［3］，以往由于左半结肠癌合并急性梗阻行急诊Ⅰ期切除吻合术，术后吻合口瘘、感染等并发症发生率较高，而多选择分期手术，但随着围手术期处理的改善、手术技术的进步及对结肠病理生理认识的提高，越来越多的人们对左半结肠癌并急性梗阻主张行Ⅰ期切除吻合术［4］。回顾性分析2008 年6 月至2013 年12 月我院37例左半结肠癌并急性机械性肠梗阻患者，均予急诊I期肿瘤根治性切除吻合术，疗效较好，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2008年6月至2013年12月我院37例左半结肠癌并急性机械性肠梗阻患者，其中男21例，女16 例；年龄35～73岁，平均（51.2±6.1）岁，所有患者均有不同程度腹痛、腹胀、肛门停止或减少排气排便等临床表现，病程12～48小时，无严重心、脑、肺等疾病及严重贫血低蛋白血症，术前行立位腹平片或腹部CT等检查，均表现为低位性肠梗阻表现。入院后均予胃肠减压、灌肠、纠正水电解质、酸碱失衡等治疗，经治疗症状不缓解， 均予入院48h内急诊手术治疗，术后病理均确诊为左半结肠癌，其中降结肠癌6例，乙状结肠癌21例，上段直肠癌11例。Dukes分期为A-C期。病理类型：高中分化癌2例，中-低分化腺癌31例，粘液腺癌1 例，未分化腺癌3例。
1.2 手术方法
取左旁正中探查切口入腹后常规探查腹腔，明确梗阻肠段及肿瘤位置，按照CME及TME手术原则，游离结扎肿瘤所在结肠相应系膜血管，注重保护结肠边缘血管弓，清扫相应区域的淋巴结，术野加铺无菌单后于结肠肿瘤近端15cm处及远端5cm处切断结肠，近端结肠腔内置入直径4cm螺纹管，用7#丝线捆扎固定，螺纹管另一端引至手术台下桶内，自屈氏韧带起将小肠内容物驱赶向结肠，并将排入结肠的肠内容物驱入远端螺纹管排出，待肠腔内容物基本排空后常规切除阑尾，用18号Foley氏导尿管自阑尾残端置入盲肠并荷包缝合固定， 然后经导尿管用大量温生理盐水(大于3000ml) 持续冲洗肠腔，直到排出的液体澄清，再灌入混有阿卡米星注射液0.4g+甲硝唑0.5g+5-FU1.0g的生理盐水500mL冲洗，然后将结肠内残留冲洗液向远端挤排出，确保结肠清洁排空，拔除阑尾残端导尿管，缝合包埋阑尾残端。远端结直肠冲洗经肛门直肠腔内置28#腹腔引流管，稀释碘伏溶液反复冲洗，直至灌洗液清亮。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆修剪远近端结肠断端，碘伏消毒确认两断端血供良好后，行端端吻合并加强缝合结肠浆肌层，吻合口遵守“上要空、口要正、下要通”的原则[5]。吻毕后自肛门放入28#腹腔引流管超过吻合口的上方做减压引流，吻合口旁放置腹腔引流管引流。
1.3 术后处理
术后常规抗感染治疗1周，补充纠正贫血、低蛋白、加强营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡，坚持扩肛2～3次/d，持续胃肠减压直至肠蠕动恢复肛门排气。
2.结果
37例患者全部顺利完成手术，手术平均时间为(180.3±40.5)min，平均出血量为(210.1±35.3)ml，手术并发症7例（18.92%），其中肺部感染2例，切口感染3例，经加强抗炎、术口换药，行术口二期缝合后治愈；吻合口漏2例，均为上段直肠癌患者，因糖尿病血糖控制欠佳引起，因瘘口较小，腹腔引流管引流通畅，经禁食、调控血糖、肠外营养、加强抗感染及更换放置肛管双套管持续生理盐水点滴冲洗有效引流等处理， 术后4～6周治愈，无手术死亡病例。
3.讨论
结肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，结肠癌患者并急性肠梗阻中又以左半结肠癌并发梗阻发生率比较高，左半结肠癌并急性肠梗阻曾被认为行一期肿瘤切除吻合术是禁忌证，其原因为结肠壁薄，血运差，肠腔内细菌较多，同时因回盲瓣的作用，左半结肠癌所致肠梗阻为闭袢性肠梗阻，梗阻后结肠内粪便较多且有大量细菌，未做有效肠道准备，传统观念认为一期切除吻合口瘘的危险性较大，多主张一期造瘘二期切除吻合，能降低术后并发症的发生风险，减少吻合口瘘的发生，但需二次手术，肿瘤扩散的机会增加，创伤明显，身心创伤更大，费用增多，5年生存率下降[6]。近年来，随着术中结肠灌洗技术等肠道处理方法的改进发展，围术期监测治疗水平的提高，及术后全胃肠处营养的支持治疗、有效抗生素的应用，左半结肠癌并发完全性肠梗阻一期肿瘤切除吻合术成功的文献报道越来越多，一期切除吻合术成为一种安全和更为理想的手术方式[7，8]。本研究的临床资料表明，左半结肠癌并急性肠梗阻，急诊Ⅰ期手术根治性切除吻合可一次性切除肿瘤和解除梗阻，明显缩短治疗周期，降低治疗费用，减轻患者的心理负担及经济压力，提高了患者的5年生存率及生活质量。笔者体会严格合理的病例选择、细致全面的围手术期处理是保证一期吻合成功的关键，术前评估患者能耐受根治性手术和Ⅰ期切除吻合，术中注重保持结肠边缘血管弓供血，保证结肠吻合口远近端松弛，术中结肠灌洗需彻底冲洗，术后有效胃肠引流减压、应用有效抗生素及加强营养支持治疗。本研究有2例患者术后出现吻合口漏，均为上段直肠癌患者，因糖尿病血糖控制欠佳引起，腹腔引流管引流通畅，经禁食、加强抗炎、调控血糖、胃肠外营养及更换放置肛管双套管持续生理盐水点滴冲洗有效引流等处理， 术后4～6周治愈。综上所述，左半结肠癌并急性肠梗阻的患者在严格掌握适应证、选择适当的病例、术中彻底结肠灌洗、加强围手术期的处理等的前提下，行急诊一期肿瘤根治性切除吻合术对多数患者是安全的[9]。可明显提高肿瘤切除率，减少结肠造瘘带来的痛苦，显著改善患者的生活质量。
【参考文献】
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论文作者:陆昌运
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/21
标签：肠梗阻论文; 结肠论文; 结肠癌论文; 手术论文; 肿瘤论文; 患者论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;