蔡佑青 何志仁
（广东省中医院肾内科 510120）
【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）24-0376-02
IgA肾病(简称IgAN)是肾小球系膜病变一个特殊类型，指IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床症状及病理改变。
目前国内专家共识以及IgA肾病的治疗 —KDIGO临床指南的治疗方法都主要集中在ACEI、ARB类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、鱼油、抗凝和抗血小板药物，扁桃体切除术等方面。然而对于蛋白尿<1g/d或者单纯血尿的患者目前没有明确有效的治疗方法。且长期使用免疫抑制剂存在严重感染、骨髓抑制、性腺抑制等毒副作用，鉴于纯西医治疗IgAN的毒副作用及风险，中西医结合已成为目前治疗IgAN的一大研究方向。
IgA肾病(简称IgAN)是肾小球系膜病变一个特殊类型，指IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床症状及病理改变。
目前国内专家共识以及IgA肾病的治疗 —KDIGO临床指南的治疗方法都主要集中在ACEI、ARB类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、鱼油、抗凝和抗血小板药物，扁桃体切除术等方面。然而对于蛋白尿<1g/d或者单纯血尿的患者目前没有明确有效的治疗方法。且长期使用免疫抑制剂存在严重感染、骨髓抑制、性腺抑制等毒副作用，鉴于纯西医治疗IgAN的毒副作用及风险，中西医结合已成为目前治疗IgAN的一大研究方向。
1.资料与方法
1.1 研究对象
收集广东省中医院芳村医院2013年5-12月门诊及住院部所有IgAN患者，年龄在14～65岁之间，经肾穿明确诊断为原发性IgAN患者，入院时血清肌酐水平<133umol/L，或肌酐清除率为>60ml/min/1.73m2； 辨证分型本虚证符合气阴两虚型，可兼并湿热、水湿、淤血、湿浊等标证。
1.2 研究方法
对符合纳入标准的41例气阴两虚型IgAN患者进行前瞻性研究，所选病例采取自身前后对照，在一般西医治疗的基础上，以“益气养阴”为法对患者进行汤药治疗（药物如下：自拟方：太子参、女贞子、旱莲草、知母、生地、山药、丹皮、山萸肉、茯苓、泽泻。加减：水湿证加桂枝，猪苓；湿热证加石韦、百花蛇舌草；瘀血证加泽兰、丹参；湿浊证加白术、薏苡仁），对治疗前后的症状及相关指标进行对比分析，为期8周，用药期间对患者的临床症状、主要疗效指标进行监测，8周后行疾病疗效、症状疗效、尿蛋白以及尿红细胞疗效的评价。
1.3 评价标准
疗效观测指标：（1）中医证候积分：参照2002年国家卫生部颁布的中药新药治疗慢性肾炎临床研究指导原则进行评分。（2）24小时尿蛋白定量。（3）尿红细胞位相。（4）尿常规蛋白定性、红细胞定性检查
疗效判定标准：（1）疾病疗效判定标准；临床控制：尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；尿常规检查红细胞数正常，或尿沉渣红细胞计数正常；肾功能正常；显效：尿常规检查蛋白减少2个“+”，或24小时尿蛋白定量减少》40%；RBC减少》3个/HP或2个“+”，或尿沉渣RBC计数检查减少》40%；肾功能正常或基本正常（与正常值相差不超过15%）；有效：尿常规检查蛋白减少1个“+”，或24小时尿蛋白定量减少<40%；RBC减少<3个/HP或2个“+”，或尿沉渣RBC计数检查减少<40%；肾功能正常或有改善。无效：临床表现与上述实验室检查均无改善或加重者。
（2）证候疗效判定标准：临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少＞95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少＞70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少＞30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%
（3）尿蛋白疗效评价：临床控制：尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；显效：尿常规检查蛋白减少2个“+”，或24小时尿蛋白定量减少＞40%；有效：尿常规检查蛋白减少1个“+”，或24小时尿蛋白定量减少<40%。无效：尿蛋白无减少或增加
（4）尿红细胞疗效评价；临床控制：尿常规检查红细胞数正常，或尿沉渣红细胞计数正常；显效：RBC减少》3个/HP或2个“+”，或尿沉渣RBC计数检查减少》40%。有效：RBC减少<3个/HP或2个“+”，或尿沉渣RBC计数检查减少<40%。无效：尿RBC数无变化或增多。
1.4 数据录入与管理及统计学分析方法
所有的数据统计分析应用SPSS18.0统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示，等级资料采用非参数统计方法（配对秩和检验），计量资料采用配对t检验（或秩和检验）。P＜0.05或P＜0.01将被认为差别有统计意义。
2.结果
2.1 一般资料
在41例IgAN患者中，男性12例（29.3％），女性29例（70.7％）；最小年龄为22岁，最大年龄为61岁，平均年龄为36.9±10.671岁。病程最短为3月，最长为168月，平均40.63±42.17月。
2.2 治疗前后临床症状积分情况
本研究组患者治疗前以面色无华、疲倦乏力、气短懒言、腰痛、口干等最为常见。治疗后面色无华、疲倦乏力、气短懒言、腰痛、口干等11项症状较治疗前减轻，差异均有统计学意义（P <0.05），且面色无华、疲倦乏力、气短懒言、腰痛、口干、咽喉肿痛、食少纳呆等症状差异显著（P<0.01）。治疗后手足心热、五心烦热、小溲赤痛不利等4项症状积分较前降低，但差异无统计学意义（P>0.05）。
对初诊和治疗8周后的临床症状总得分进行比较，提示治疗后临床症状明显好转，经配对秩和检验具有统计学意义（P <0.01）。见表1。
表1 治疗前后总积分比较
2.3 治疗前后尿红细胞情况
（1）治疗前后尿常规潜血检查情况
患者初诊时尿潜血3+（15例，38.5%）、4+（12例，30.8%），治疗后3+（8例，20.5%）、4+（5例，12.8%），潜血均较初诊时明显减少。初诊和治疗8周后的尿常规潜血检查进行比较，提示治疗后尿潜血明显减少，经配对秩和检验具有统计学意义（P <0.01）。见表2。
表2 治疗前后尿潜血比较
（2） 治疗前后24小时尿蛋白定量检查情况
由于条件原因，只有15位患者留取了治疗前后24小时尿蛋白定量检查标本。16例患者初诊和治疗8周后的24小时尿蛋白定量进行比较，提示治疗后尿蛋白明显减少，经配对秩和检验具有统计学意义（P<0.01）。见表5。
表5 治疗前后24小时尿蛋白定量比较
2.5 疗效判定
（1） 疾病疗效判定
纳入本研究的41例患者在结束8周治疗后，根据疾病疗效判定标准，控制9例（30%），显效15例（36.6%），有效11例（29.3%），总有效率87.8%。
（2）证候疗效判定
纳入本研究的41例患者在结束8周治疗后，根据证候疗效判定标准，控制2例（2%），显效31例（75.6%），有效8例（8%）。见表8。
（3）尿蛋白疗效评价
纳入本研究的41例患者中，11例患者初诊时尿蛋白定性阴性或24小时尿蛋白定量正常，其余30例患者可纳入尿蛋白疗效评价。30例患者在结束8周治疗后，根据尿蛋白疗效判定标准，控制6例（20%），显效4例（13.3%），有效12例（40%），总有效率73.3%。
（4）尿红细胞疗效评价
纳入本研究的41例患者中，4例患者初诊时尿红细胞定性阴性或尿畸形红细胞正常，其余37例患者可纳入尿红细胞疗效评价。37例患者在结束8周治疗后，根据尿红细胞疗效判定标准，控制3例（8.1%），显效15例（40.5%），有效8例（21.6%），总有效率70.3%。
3.讨论
IgA 肾病是当今世界上最常见的原发性肾小球疾病，临床表现及病理改变多种多样，但目前对IgA肾病的治疗尚缺乏特殊有效且规范的治疗方案。
目前国内专家共识[1]目前国内专家共识的治疗方法对于蛋白尿<1g/d或者单纯血尿的患者目前没有明确有效的治疗方法。且长期使用免疫抑制剂存在严重感染、骨髓抑制、性腺抑制等毒副作用，目前多数学者认为中西医结合治疗IgAN疗效优于单纯西医治疗。
目前各医家对IgAN大样本研究[2-4]结果均提示气阴两虚证多见。本病的发生多在人体御邪薄弱时，外感风热之邪，或思虑劳倦过度，损伤脾胃，导致气血失和，湿热内聚，瘀血阻络，血络损伤而成。大多病程缠绵，或反复发作，正气渐衰，邪气日盛。一般发作时多为风热犯肺，或湿热瘀阻，终致脉络损伤。而慢性期则在正气虚弱的基础上出现久热伤阴，或因虚致瘀，以致阴络损伤，故以气阴两虚为主。故本病的病理性质总属本虚标实。正虚以气阴两虚为主，本研究治疗上以参芪地黄汤合二至丸加减治疗。参芪地黄汤滋阴补肾，益气扶正。二至丸由女贞子、旱莲草组成，为滋阴补肾之要药。
本组患者总有效率100%。提示益气养阴法治疗IgAN的可有效缓解气阴两虚型IgAN的临床证候。各症状中面色无华、疲倦乏力、气短懒言、腰痛、口干、咽喉肿痛、食少纳呆基本消失，小溲黄赤、大便不实、大便不实等症状明显好转。
尿中蛋白或尿中泡沫为肾气虚，不可固摄，精微之物下注而成。而口干咽燥、咽喉肿痛则为患者久病阴虚，阴液不能上乘，并且阴虚不能制阳，阳亢则进一步灼伤阴液，虚火上炎之象。故本研究以益气养阴法为主设定方药，随证加减，收到良好的疗效。在治疗前后各症状的具体分析中，我们也发现，手足心热、五心烦热、小溲赤痛不利评分治疗前后无明显差异（p>0.05），这考虑可能是由于样本容量偏小而致偏倚。
本研究患者疾病疗效总有效率87.8%，临床症状总得分进行比较，提示治疗后临床症状明显好转，经配对秩和检验具有统计学意义（P <0.01）。这与文献报道[5的中西医结合总有效率相近。
由于门诊就诊关系，部分患者无法完善24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相检查，由尿蛋白、尿红细胞定性评估病情缓解存在一定偏倚。并因为时间限制，本课题观察时间较短，未作进一步随访，其持续效果有待进一步验证。因无对照组，其结论的外推性受到一定影响，有待进一步通过设立对照组，以全面评价本研究结论。本研究样本量偏少、研究地区较局限，拟在以后的研究中扩大病例来源，进行大样本、多中心长时间的观察，以期得到更客观的结果。
【参考文献】
[1] 罗钢，姜红.IgA肾病的治疗[J].实用儿科临床杂志，2008，23(5)：395-397.
[2] 陈香美，陈以平，谌贻璞，等．286例IgA肾病中医辨证与肾脏病理关系的多中心前瞻性研究[J]．中国中西医结合肾病杂志，2004，24(2)：101—105.
[3] 聂莉芳，余仁欢，于大君.15年来我国IgA肾病中医证候学研究分析[J].上海中医药杂志，2004，38(2)：59-61.
[4] 姚国明，陈洪宇.1010例IgA肾病中医证候及临床病理的相关性分析[J].医学研究杂志，2008，37(8)：137-140.
[5] 薛景群，徐吉祥．消抗丸治疗慢性肾炎的疗效观察[J]．中国中医药信息杂志，2005，12(2)：62—63.
论文作者:蔡佑青,何志仁
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第24期供稿
论文发表时间:2015/10/23
标签：疗效论文; 患者论文; 红细胞论文; 症状论文; 尿蛋白论文; 肾病论文; 定量论文; 《医药前沿》2015年第24期供稿论文;