关键词：养阴法 临床应用举偶
提纲：1、理论依据；2、养阴法的机理；3、养阴法的临床应用举偶；4、讨论和体会多为阳热之邪，热盛则津伤，人体阴液受损，因此，养阴法在温热病的治疗上具有非常重要的意义。
养阴法大体可分为甘寒生津和咸寒滋填法等。临床上根据病位、病情之轻重，邪气性质的不同，以及正邪关系的变化，临床上联合应用或与它法配合应用，用于治疗多种疾病过程中伤津耗液，精亏阴损之证。根据现代药理研究，养阴类药可提高人体免疫力，调节体内水、电解质、酸碱平衡、补充微量元素，抑制病原微生物， 中和毒素等多方面作用。与传统辩证论治的作用相吻合。现就其在温病中的应用探讨如下：
一、理论依据
养阴法，又称滋阴、益阴、育阴法。是滋补阴液的一种治疗方法，其作用是滋养阴精、补充阴液、壮水增液，达到生津、养液、滋阴、润燥的目的，多用于温热病热邪渐解而阴液受损之证，属八法补法范畴。关于阴虚，津液不足的机理和临床表现，早在（内经）就有论述，如《素问.调经论》曰“阴虚则内热”。《素问.至真要大论》说“燥者濡之”。汉张仲景对热病伤阴的机理阐发颇多，制定了不少保津养阴的方法的方剂。如白虎加入参汤，黄连阿胶汤等开后事甘凉濡润和咸寒滋填之先河。至清明温病学派的发展，从理论到实践，对伤阴的病理特点，养阴法在临床上的应用不仅议论精当，而且，用药亦甚妥贴。如叶香岩《外感温热病》说：“邪热不燥胃津，必耗肾液”指出温病伤津液的特点。独创性的指出“救阴不在血，而在津与汗“。吴鞠通对温病伤阴和滋阴法的应用更具特点。如《温病条辨》中说：“始终以救阴精为主”。将护阴养阴的大则贯穿于温病的全过程，疾病初起，注意到护阴，如银翘散用鲜芦根，解表 中寓护阴之意，皆体现温病护阴养津液的思想。
二、养阴法的作用机理
温为阳邪，热盛易伤津。尤以素体阴虚者为甚。所以温病治法虽多，滋阴更具重要。从温热病的病邪特征来看，温为阳邪，易伤阴液。再者从发病来看，在发热过程中，体内阴液或多或少受到损耗，阴液损耗程度深浅，以及机体阴液充沛的程度，又决定着机体抗病力的强弱，还影响到人体是否发病，发病后的传变规律以及病变的预后善恶。如果机体阴液充沛，则机体抵抗病邪的力量强，外邪无隙可乘则疾病不作，即使发病，也属病情轻浅易愈之证，如机体阴液不足，阴虚火旺体质，则易发病，病情变化快，多发生逆传变证。导致病情恶化。如叶天士说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。王孟英也曾说：“耗之未尽者 ，尚有一线之生机可望，若耗尽而竭，犹如旱苗之根已枯矣，沛然下雨，亦曷济耶！”。所以，以伤阴的微甚量病势的轻重，以阴气的存亡推断患者的生死，是判断瘟病预后的关键，维护阴液也就必须成为温病临床上必须随时随地加以注意的问题。
温病养阴法根据受损脏腑的不同有肺、胃、肝、肾、心阴损之候，由于伤阴程度有轻重之别，以及感邪性质的不同，伤阴的临床现现是很复杂的，邪气初犯的肌表，肺卫首当其冲， 因肺外合皮毛为娇脏，不耐寒热。温燥之邪最易耗津伤液，导致肺津耗伤之候。主要表现为身热、干咳少痰，气逆而喘，咽喉干燥，鼻燥，舌苔薄白而燥，舌边尖红赤，用甘寒滋阴润燥之品。若邪不外解，胃之津气亦受损耗，胃为阳明燥土，喜濡润而恶燥热，邪热内犯，胃之阴液受损，表现为胃阴不足之候，主要表现为干呕不思饮食，舌苔干燥，舌光红少苔，脉细弱，用甘寒濡润之品以养胃阴如：沙参，玉竹，石斛之类。在临床上出现伤阴之候，一般肺胃阴伤同时出现，肺阴损伤时亦可损及胃阴，胃阴伤者肺阴亦不足，在治疗上也用甘寒润养之品补益肺胃之阴。根据现代研究表明，甘寒养阴之品具有补充水、电解质，纠正酸碱平稳，补充营养物制质，抑制病原微生物提高免疫务的作用。
若病邪日久，久留下去，损伤肝肾真阴，可致阴精损耗，因肝肾同居下焦“肝体阴用阳”，肾藏先天之精，藏人体之元阴，若温邪久留下去则伤及下焦肝肾之真阴，主要表现为手足心热甚于手足背，咽干齿燥，神倦，两目干涩，耳聋耳鸣，腰膝酸软，舌干降。甚则出现阴虚无以制阳出现动风之候，治疗以咸寒之品滋填肝肾之真阴，根据现代药理研究表明咸寒之类具有补充人体微量元素，补充电解质，激素样作用，具有抑制微生物生长调节机体免疫力等多种作用。
此外 ，若邪犯于阴虚之体，“逆传”伤及心阴，可致心阴耗损之候，心为阳中之阳，温邪耗损心阴，阴不制阳，出现阴虚火旺之候， 主要表现为身热，心烦不得卧，心悸，舌红，少苔，脉细数，用咸寒滋润配以苦寒清热法。实为刚柔相济，抑火救阴之法。无论心阴虚或肺胃津伤，肝肾真阴亏损都表现为机体阴液不足，机体缺乏阴液的充润而出现的“燥”象。
三、养阴法的临床应用
温热病因复杂，变化多端，临床表现错纵复杂，但在临床上尤以舌象的表现在疾过程中津液的盈亏存亡上有重要价值。特别是舌苔之润燥荣枯作为辨证津注存亡的重要依据，因此在四诊合参基础上舌象在辨别津液存亡尤为重要。养阴法根据伤阴程度，受损脏腑不同及病位深浅，感受邪气性质的不同，选择不同具体方法：
表现为口干，渴饮，鼻燥唇干，干咳声嘶，大便干燥不甚严重。治疗常用沙参、麦冬、生地、梨汁、石斛、玉竹等甘寒养阴之品，代表方剂沙参麦冬汤，但又不碍胃，从而可获热减阴复之效。
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病案举例：败血症伴发肺炎治案
患者赵某，男性，13岁，学生，住 某医院传染科，2012年10月30日初诊，症状及体征，T38.2度——38.9度，发热，昼轻夜重，发热时伴有憎寒，精神不振，气急胸闷，口微渴，腿膝酸痛，自觉无力，入夜更甚，但无红肿，全身隐疹，时隐时现，舌红降苔黄且干，脉细数，112次/分。
化验：WBC13000mm3,中性82%，淋巴18%，嗜酸1%。血生化示：钠，钾，钙，镁低于正常，白蛋白稍偏低，余正常，血培养：为金黄色葡萄球菌。X线示：右肺上叶后段有火症灶，西医诊断为：败血症伴发肺炎。
治疗经过：入院后经过抗生素治疗，支持治疗，吸氧， 镇咳化痰等治疗后，无明显好转，经半月治疗仍不见好转，逐请中医会诊。
中医医辨证：热毒入营，所营两燔，肺胃津伤，邪滞肠腑蕴结，津枯液伤。
治法：养津通腑，滋阴清热，宣肃肺气，拟沙参麦冬汤合增液承气汤加减。
处方：沙参8g玉竹10g白芍10g石斛10g鲜生地30g玄参12g制军8g鱼腥草30g银花20g灸甘草6g丹皮10g
以上方剂服2剂后11月2日二诊，服药后大便二次，微溏，焦黄，腹满顿减，胸闷握急亦轻，晨间体温37.8。C，舌红降苔黄而干，根部黄苔未退，舌前中部苔稍变薄，脉细数，率84次/分，再原方加减。
处方：沙参18g 麦冬18g 玉竹10 g石斛12g白芍10g鲜生地30 g玄参10g川贝母6g银花20g 苡米仁20g桔梗10g积壳6g炙甘草6g
服三剂后于11月6日三诊：三日来大便每日一次，腹部无胀满感，知饥欲食，咳嗽顿减，精神好转自觉午后微有发热，舌苔黄糙已退，舌质红苔白微干，脉象已转濡缓，热势已减，营液未复，原方再化裁加减：
处方：沙参18g 麦冬18g石斛12g白芍10g鲜生地30 g玄参10g川贝母6g 苡米20g桔梗10g炙甘草6g芦根12g
以上药剂服十剂后于11月23日病愈出院。
2、咸寒甘润法：苦能坚阴以清其热，咸寒滋填实阴液，代表方剂如黄连阿胶汤之辈。温病后期，热状阴分，则用青蒿鳖甲汤咸寒养阴，入阴搜邪，达到去邪而不损正，滋润而不留邪之功。
病案举例：（重证迁延型肺炎）温热病阴虚液涸
王某，女，因发热咳嗽已五日，于2011年1月27日就治。
检查摘要：体温38.5度，皮肤枯燥，消瘦，色素沉着，挟有紫癜，口四周青紫，肺叩诊音浊，水泡音密聚，心音弱，肝大肋缘下2.5cm。化验：白细胞总数4200/mm3,中性67%，淋巴33%，体重14.25公斤，诊断：得症迁延性肺炎，三度营养水良，贫血。
病程及治疗：入院表现精神萎靡，有时烦燥，咳嗽微喘，、发热，四肢冰凉，并见拘紧现象，病势危重，治疗一个半月，虽保全性命，但褥疮形成，肺大片实化不消失，体重日 减，使用各种抗菌素已一月之久，并多次输血而病儿日渐沉困，白细胞总数达3800/mm3，转人迁延性肺炎，当时治疗非常困难，于是请中医会诊，证见肌肉消瘦，形槁神呆，咽间有痰，久热不，脉短烁，舌无苔，属气液枯枯竭，不能荣五脏，濡筋骨，利关节，温肌肉，以致元气虚怯，营血消烁，宜甘温咸润生津，并益气增液。
处方：麦冬6g白芍9g炙甘草9g阿胶24g干生地12g白芍6g 生龙骨9g牡蛎12 g龟板24g 鳖甲12 g党参9g远志4.5g
浓煎500ml，鸡子黄一枚另化冲，童便一小杯先服，分二日服。
以上方剂连服三周后，大便次数较多，去干地黄，童便，加大枣3枚（劈）浮小麦9g，再服二周，痰尚多，再加胆南星3g，天竺黄6g，川贝母6g。
自服中药后，不规则发热于二周后消失，体温逐渐恢复正常。肺大片实化逐渐消失。用药1周后，皮肤滋润，色素沉着减退，一个半月后，皮下脂肪渐丰满，体重显著增加，咳嗽痰壅消失，食欲渐渐增加，精神好转，再调理一周余痊愈出院。
养阴法在临床各科广泛应用，在发病过程中出现阴液不足之候，可辩证应用，如肺痿为肺燥伤津，肺气虚冷，气不化津而致，在治疗上滋阴润肺。用清燥救肺汤之类。在肿瘤病人化疗过程中出现伤阴证候，出现发热、恶心、烦热，脱发可配以养阴生津之品，配合化疗，达到祛邪不伤正的目的。如在化疗时用参麦注射液，预防化疗副作用。综上所述，养阴法广泛应用于临床辩证准确，都取得满意疗效。
四、讨论与体会
1、养阴法根据病邪性质，病位浅深，脏腑不同，采取不同的具体方法，这些方法在临床上配合应用，还需配合其他治法，共同达到治疗的目的，温病初起，邪在卫分，解表宜辛凉，配养阴，以资汗资。温邪入里，逗留气分，传营入血，劫灼津液，耗血动血，以致狂言、谵语、斑疹隐现者，必须一面清热，一面滋阴。往往阴液充足则热挫神清，斑透血止，病乃向愈。若病大便不通，阳盛热结，阴亏而燥者，不可单独苦寒直攻，治以滋阴润燥，增水行舟。
2、养阴法是治疗温热病的重要原则，根据现代研究，伤阴生理病理基础是机体水分及电角质的丧失，细胞内液及细胞间液的损耗，机体发生酸碱度和水、电解质平衡紊乱。体液循环障碍，机体营养状况恶化，可造成严重后果。养阴法的机制在于口服补液，补充水、电酸等。抑制病原体，对抗中和毒素，调节机体对病原体侵入产生的反应，促进机体损伤的恢复，提高机体免疫力，兴奋肾上腺皮质功能，或者是具有激素样作用，改善毛细血管通透性，特别是改善微循环和防止弥散性血管内凝血等。有的研究资料指出养阴药具有一定的解毒作用，某些养阴药具有提高机体细胞免疫力，延长抗体的存在时间等作用，还有一些养阴药如白芍、枸杞、五味子、阿胶等促进健康人体淋巴细胞转化作用，由此可见，养阴法的机制多方面的。
3、由于养阴生津药性多粘滞、偏寒。如果肺胃有痰浊宿食阴滞，湿温之邪侵袭未化热者，用之宜慎；其次，在服用过程中，如出现痰涎壅盛，胸腹痞病，舌苔厚浊，脉濡缓者，宜改弦易辙。总之，用大量养阴生津之品，如加入一些理气，健脾胃之类的药物，则滋而不碍胃，如佛手、香橼、绿鄂梅、砂仁，这是值得注意的问题。
参考文献：
《温病汇讲》 人民卫生出版社，1986年版，方药中著。
《温病浅谈》 人民卫生出版社，1986年版，赵绍琴著。
《温病学》 上海科学技术出版社，第五版
《孟澍江中医学术集萃》北京科学技术出版社，杨进、吴成著。
论文作者:张吉东
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第15期
论文发表时间:2016/10/20
标签：机体论文; 滋阴论文; 沙参论文; 津液论文; 白芍论文; 麦冬论文; 作用论文; 《医师在线》2016年8月第15期论文;