陈玉琼1 魏竹君1 周帮旻1 周显华1 周静2 刘璐2
（1成都市新都区中医医院 610500）
（2成都市第二中医医院 610500）
【摘要】随着护理服务领域范围的不断扩大，延伸护理成为社会、医院、社区关注的重点及工作方向。护理志愿者通过医院-社区-家庭延伸护理服务，开展社区服务支持，为社区困难病重老年提供居家护理服务，建立随访机制，成立健康俱乐部，积极开展志愿护理服务等，取得了显著成效。延伸护理服务提高了社区困难病重老年健康知识的知晓率，提高了困难病重老人的生存与生活质量，不仅让困难病重老人体会到来至于护理人员和社会的关爱，而且取得了较好的社会效益。
【关键词】延伸护理；老年护理；社区
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）02-0100-02
随着我国老龄化不断加速，慢性疾病发病率不断提高，卫生部发布的《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015) 》提出“护理服务领域应逐步向家庭、社区延伸，大力发展延伸护理服务，构建长期护理服务体系”。延伸护理服务已成为护理研究的热点课题之一[1]。2014年成都护理学会以《西部地区社区困难重病老年护理服务》向民政局申请到培育发展社会组织扶持项目，为困难重病的社区老人提供延伸护理服务，借鉴国内外先进的延伸护理服务模式，针对社区慢性病患者、老年病患者，困难重病老人，我院护理志愿者在调查时，根据自身资源优势，依托街道办、社区、社区卫生服务中心、托老机构等各种途径。共调查社区4个，社区托老机构1家，发放“社区困难重病老年护理服务需求调查表”138 份，其中男：55人，女：83人，高血压：77人，糖尿病：24人，肢体功能活动障碍27人，恶性肿瘤：3人。自2014年9月开展了一系列医院-社区-家庭延伸护理服务，探索建立了“以医院为支撑，社区为依托，居家为基础”的医院-社区—家庭延伸护理服务联动模式[1]。
1.延伸护理服务的实践
1.1 成立医院-社区-延伸护理服务中心
延伸护理服务中心直属护理部统一管理，建立完善的管理规章制度，服务内容包括：①免费为社区困难重病老年患者、家属、提供护理健康和保健知识咨询服务；②每月1专科护士、护理专家，提供专科健康知识咨询；③每周1次健康教育大课堂，邀请相关医疗及护理专家授课；④免费提供各类护理健康教育宣传资料；⑤定期发放健康教育知识反馈意见表，收集相关资料。
相关服务。
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1.2 开展社区服务支持活动
建立社区健康教育俱乐部为患者提供疾病、健康、饮食、运动、药物等咨询
延伸护理中心成立社区护理服务组，定期到社区为困难病重老人提供护理培训与帮助，为老人免费提供测血压、测血糖、压疮护理，管道护理，提供相关护理用具等。
1.3 开展居家护理服务
根据需求定期到困难病重老人家中为其及家属提供免费的居家护理服务和健康教育、康复护理，真正将护理服务延伸至家庭。居家护理主要针对于老年、长期卧床、脑卒中、脑外伤等长期需要康复护理的患者，以及带管出院、造口、PICC带管、糖尿病、高血压等慢性病患者、孤寡老人等，提供包括伤口护理、更换鼻饲胃管或导尿管、血糖监测、胰岛素注射等服务。
1.4 建立患者随访机制
通过电话、网络、等多种途径全面开展困难病重老人随访，不仅了解患者病情及心理情况，还提供饮食、用药、运动、心理健康指导等更全面、更全程的优质护理服务。
1.5 成立俱乐部开展志愿护理服务
构建医护患健康交流平台，成立健康俱乐部，开展志愿服务由医护人员、困难病重老人、家属、志愿者共同参与，以讲座、联谊会等形式，对困难病重老人康复、自我护理等进行沟通和交流，提高了慢性病的自我管理及预防、意外事件处理能力。让困难病重老人及家属体会到社会的关心和支持。
2.医院-社区-居家延伸护理服务的成效（见表）
实施延伸护理数据结果统计
教会困难病重老人及家属轮椅的使用方法：36次
教会困难病重老人及家属血糖仪使用方法：28次
教会困难病重老人及家属血压计的使用方法：86次
教会困难病重老人及家属助行器的使用方法：18次
居家护理服务：84次
健康俱乐部活动：10次
志愿护理服务：168次
电话随访：2760次
3.延伸护理服务的思考
延伸护理是整体护理的一部分，是住院护理的延伸，可使出院患者得到持续的卫生保健，促进其康复，降低再住院率及卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益[3]。开展延伸护理服务，对慢病康复、合理控制成本、有效利用医疗卫生资源具有重要的作用[4]。
3.1 建立延伸护理服务中心，为延伸护理提供有力组织保障
延伸护理服务中心的建立，从组织架构上为延伸护理的顺利开展提供了组织保障，包括管理制度的保障及人员的保障。
3.2 提供居家护理服务，实现送医、送护到家
医疗卫生的改革和整体护理的不断完善，护理工作已延伸社区、居家[5]。居家护理服务改变了传统的就医模式，最大限度地满足老年人、行动不便的病人、孤寡老人及带管出院患者的护理需求，使病人在家中接受护理人员优质的服务和专业化的护理指导，有效提高了患者自我管理的能力和治疗的依从性，促进病人疾病的治疗和康复。
3.3 建立随访机制，构建无缝隙护理服务
通过电话随访机制，动态了解和指导困难病重老人在家中的护理要点及和注意事项，有的放矢的健康教育，如在饮食、运动、疾病防治方面给予专业的指导；通过随访，让困难病重老人感受到来自护理人员及社会的关爱。
3.4 成立健康俱乐部，构建良好健康交流平台
健康俱乐部丰富的活动提供了良好交流的平台，为帮助困难病重老人更快、更顺利地融入社会生活，提高其生活质量发挥了积极的作用。
3.5 开展志愿护理服务，广泛普及健康知识
志愿护理服务活动使医院的护理人员走出医院、走进社会、深入社区，广泛传播健康知识，拓展了护理服务内涵，树立了医院的服务品牌，赢得了良好社会效益。
综上所述：医院-社区-居家延伸护理服务是近年来提倡的一种人性化服务模式，在疾病防治方面具有重要作用，其本质实际上是健康管理[6]。笔者认为开展延伸护理服务，使困难病重老人在家庭中仍可接受到良好的医疗护理服务，有利于病情的稳定和康复，提高了困难病重老人的生存与生活质量，不仅让困难病重老人体会到来至于护理人员和社会的关爱，而且取得了较好的社会效益。
【参考文献】
[1] 文英．落实出院健康教育－延伸护理服务[J]．医学信息：上旬刊，2011，13(5):127-128．
[2] 王颖，卢吉，褚彦香.武汉市某医院“医院-社区-家庭”延伸护理模式的实践与思考[J]．医学与社会，2015，28（4）: 79-81．
[3] 黄丽明，谭惠莲.出院患者延续护理的研究现状[J]．当代护士，2013，9:11-12．
[4] 简平，刘义兰，李保华，等.社区卫生服务中心护士延续护理现状调查[J]．护理学杂志，2013，28(23): 12-13．
[5] 李萍，付伟．我国出院患者延续性护理需求及现状分析[J]．健康研究，2010，30(1):39-42．
[6] 向利丽，陈建华，曹清莲，等.延伸服务在健康体检中的实践[J].护理学杂志，2008，23(21):60-61.
论文作者:陈玉琼1,魏竹君1,周帮旻1,周显华1,周静2,刘
论文发表刊物:《心理医生》2015年1月第2期供稿
论文发表时间:2015/9/28
标签：困难论文; 社区论文; 老人论文; 医院论文; 患者论文; 俱乐部论文; 家属论文; 《心理医生》2015年1月第2期供稿论文;