山东省平度市第三人民医院 266700
心房颤动简称房颤，是一种十分常见的心律失常。胡大一等[1]在我国l3个省调查显示，我国房颤患病率为0.77%，男性房颤患病率（0.9%）高于女性（0.7%），并有随年龄增长而增加的趋势。房颤可引起多种并发症，其中以脑栓塞的危害最为严重，是房颤致残、致死的最主要的原因之一，因此合理的抗凝治疗预防房颤血栓栓塞并发症的发生就显得尤为重要。现就房颤的抗凝治疗综述如下。
1 房颤抗凝治疗的重要性
研究表明，非瓣膜性房颤患者脑卒中发生率较正常人高5～6倍，而瓣膜性房颤的栓塞率更高，达正常人的18倍[2]，并且脑卒中的发生随房颤患者年龄的增长而增加。Aronow等[3]的研究也证实了这点。现已被公认为是栓塞发生的独立性危险因素。近年来大量研究证实，抗凝治疗能明显降低房颤患者脑卒中的危险性。因此，采取合理有效的抗凝治疗，对房颤患者，尤其是老年患者，不仅可以减少血栓栓塞事件的发生，还可提高患者的生活质量。
2 房颤发生血栓栓塞的危险因素及分层
确定房颤发生栓塞的危险因素及分层，不仅可以选择合理的抗凝药物，减少血栓栓塞事件的发生，而且可以减少不必要的因抗凝治疗产生的其他并发症。目前房颤患者发生卒中的危险因素多依据2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南[4]。该指南将危险因素分为3层：①既往血栓栓塞病史、TIA或脑栓塞史、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜、左房血栓或烟云样回声为高危因素；②年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左心室射血分数≤35%、糖尿病为中危因素；③女性、年龄65～74岁、冠脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进为低危因素。2007年AHA/ASA对房颤卒中危险因素校正后，按CHADS2积分系统又对房颤进行危险分层，即心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病各计1分，卒中史（脑卒中、TIA）计2分。CHADS2评分得分越高，发生卒中的风险越大[5]。
3 房颤抗凝治疗原则及药物选择
3.1抗凝原则 2006年房颤治疗指南建议，除有明显抗凝禁忌症的房颤患者，均应接受抗凝治疗，以预防血栓栓塞并发症的发生。对存在高危因素和一个以上中危因素的房颤患者，应采用华法林长期抗凝治疗；对无明显危险因素的患者，可用阿司匹林长期预防；对处在中危因素的房颤患者，则可根据需要用华法林或阿司匹林。2007年AHA/ASA建议，当CHADS2评分＞2分时，给予华法林抗凝治疗；积分为1～2分时，可用华法林或阿司匹林抗凝治疗；积分为0分时，可用阿司匹林抗栓治疗。房颤抗凝治疗要以房颤患者发生卒中的危险因素分层为依据，根据不同患者的个体差异，选择合理的治疗方案。
3.2 抗凝药物的选择
3.2.1 华法林 华法林是最常用的抗凝药物之一。有研究表明[6～10]，华法林可使房颤患者卒中年发生率下降68%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆国内外心脏病学会建议非瓣膜病房颤患者年龄≥65岁，即使无栓塞高危因素，也应首选华法林抗凝治疗。目前一般采用国际标准化比值（INR）作为华法林的剂量评定标准。目前国外推荐INR控制在2.0～3.0，这样既起到抗凝效果，也使出血危险性大大降低，我国尚无定论。目前我国华法林的一般用法：起始剂量为2～3 mg，第３天检测INR，无特殊情况下第6、9天再检测INR，以后每周监测1次；1个月以后改为每月检测1次；6个月后改为每2个月检测1次。每次根据INR调整华法林剂量，华法林用量波动范围可达1.5～5.0 mg/d。
3.2.2 阿司匹林 阿司匹林也是常用抗凝药物之一。研究表明[6～10]，阿司匹林可以使房颤卒中的发生率降低36%。但阿司匹林的预防作用与剂量关系密切，剂量为325 mg/d与300 mg/d分别可使血栓栓塞事件发生率下降42%和28%，而应用75 mg/d则与安慰剂无恙[11]。目前多采用每日325 mg。虽华法林的抗凝作用较阿司匹林理想，但单用阿司匹林安全性好、服用方便、价格低廉，对于无明显危险因素的患者或不宜用华法林的患者，阿司匹林是首选。
3.2.3 联合用药 近年来SPAF等试验荟萃分析表明，应用小剂量的华法林联合阿司匹林对房颤患者进行抗凝治疗，并与接受华法林治疗者进行比较。结果显示，联合用药存在较高的卒中发生率和严重的出血并发症倾向。现多不主张联合用药。
4 房颤抗凝的并发症及预防
尽管现在抗凝治疗的方法不断改进，但其并发症仍不可避免，尤其以华法林所致的出血最为常见。主要表现有皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿、便血等，致命性的出血如颅内出血，虽然发生率低，但严重威胁着人的生命，是房颤抗凝治疗的严重并发症。有研究证实，高龄是发生出血并发症的一个重要因素。这可能与老年人对华法林敏感性增加、合并其他严重疾病、多种药物联合应用等有关。所以，对高龄患者，要适当降低抗凝强度。因此，要及时对凝血酶原时间（PT）进行监测，目前推荐INR为监测PT的方法。为避免过度抗凝治疗，要连续监测，开始使用时要每隔1天监测1次，2周后可酌情考虑监测时间。对于老年人，还要注意定期检测大便、尿及肝肾功能。
5 房颤抗凝治疗的不足及展望
房颤抗凝治疗的效果有目共睹，尤其是华法林，可显著减低血栓栓塞事件的发生。但是华法林是把“双刃剑”，其治疗窗窄，需要频繁的监测INR；有潜在出血危险等不利因素；患者的依从性差，医生抗凝意识不足等等，使其应用受到了很大的制约，我国房颤患者接受抗凝治疗的有17%，仅6.6%长期应用华法林抗凝[12]。
RELY研究的新药物达比加群，是可口服的凝血酶抑制剂，通过肾脏代谢，固定剂量，无须监测抗凝指标。110 mg/次、每天2次，其血栓栓塞发生率与华法林相似，但出血率下降。150 mg/次、每天2次，其血栓栓塞发生率较华法林低，但出血发生率两者无差异。但目前首选华法林，这就要求我们提高华法林抗凝治疗监测意识、组建规范的血栓防治门诊，完善我们的服务体系，实现INR的有效监测，使华法林应用的更规范，同时减少并发症的发生。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志，2003，1：913.
[2]黄从新，马长生，杨延宗，等.代表中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组.心房颤动：目前的认识和治疗建议（二）.中华心律失常学杂志，2006，10：175-177.
论文作者:王建东
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/8
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