1.广西中医药大学第一附属医院 广西 南宁 5300222.广西南宁市武鸣区中医医院 广西 南宁 530199
【摘要】目的：概述中医外治法治疗膝骨性关节炎的临床研究概况。方法：将近5年相关文献分为毫针、灸法、电针、穴位注射、放血、手法、中药外治、中药离子导入、综合疗法等不同方法进行分析。结果：中医外治法治疗膝骨性关节炎疗效肯定。结论：疗效显著，但在疗效判定标准、远期疗效等方面存在一些亟待解决的问题。
【关键词】中医药，膝骨性关节炎，综述
膝骨性关节炎（knee Osteoarthritis，KOA），又称退行性膝关节病、增生性膝关节炎，是一种以膝关节软骨的变性、破坏为主要特征，并累及骨质、滑膜、关节及关节周围结构的慢性病。临床主要表现为膝关节疼痛，僵硬，功能受限，甚至关节畸形。本病好发于中老年人，女性多于男性。中医学称之为“痹证”、“骨痹”、“痛痹”、“寒痹”、“鹤膝风”、“膝眼风”等。随着年龄的增长和全社会人口老龄化进程加剧，其发病率逐年上升，严重危害着中老年人的健康与生活质量。目前西医治疗本病疗效欠佳，中医外治本病疗效确切、简便、易行，且方法多样，副作用小。现将近5年以中医外治为主治疗膝骨性关节炎的文献整理归纳如下：
1．针灸疗法
1.1毫针刺法
阙庆辉等[1]采用毫针针刺膝后5穴治疗KOA，即委中、委阳、对委阳、合阳、上合阳，得气后留针30min，每隔10min 行针1次，平补平泻法，对照组采用扶他林软膏外涂。两组治疗2个疗程后，治疗组VAS评分改善优于对照组（P＜0.05)。曹书立等[2]采用针刺运动疗法治疗KOA 23例。穴位取尺泽透曲池。采取交叉取穴原则，单侧疼痛取健侧穴位，双侧疼痛取双侧穴位。在针刺的同时进行运动疗法。每日治疗1次，疗程间休息2日，两个疗程后，总有效率为100%。苏少杰等[3]采用手膝痛穴治疗KOA，对照组穴位取曲池、委中、阳陵泉、膝阳关、内膝眼、外膝眼、血海、梁丘等穴，治疗后观察组治疗前后 VAS改善明显优于对照组，两组患者临床疗效比较，两组治疗均有疗效，观察组较对照组显效。林华胜等[4]采用壮医针刺疗法治疗KOA，穴取脐环穴（肾、肝、心、脾)、百会、膝关穴(患侧)、膝弯穴(患侧）、足三里(双侧)、水泉(双侧)，对照组釆用普通针刺法，穴取委中、血海、梁丘、内外膝眼、阳陵泉、阴陵泉等。治疗结果，治疗组总有效率为94.57%,较对照组 62.22%有显著性差异(P<0.01)；在VAS疼痛评分和Lequesne指数改善方面，治疗组均优于对照组（P＜0.05)。聂斌等[5]采用齐刺滞针经筋疗法治疗KOA，在经筋病灶点正中刺一针，两旁各刺一针，再实施滞针法，单向右旋转形成滞针后提拉、颤抖、摇摆3-5次，再左旋针体退针，结果，齐刺滞针经筋疗法在改善膝痛、症状、体征方面疗效均优于普通针刺对照组、口服芬必得西药对照组。
1.2灸法
刘丽娟等[6]采用热敏灸治疗KOA。局部选取患膝的膝眼、阳陵泉、犊鼻、梁丘、血海等穴位，在以穴位为中心3cm为半径的范围内，距离皮肤3cm-5cm左右施回旋灸和温和灸，当患者感受到艾热发生透热、扩热、传热、局部不热远部热、表面不热深部热，如施灸部位或远离施灸部位产生酸、胀、压、重、痛、麻、冷等感觉时，此点即为热敏点，选择3-4个最敏感穴位予以灸疗，施灸时间15-60 min不等,1d次,10次为1疗程,1个疗程后，临床痊愈11例，显效21例，有效20例，无效13例，总有效率80.00 %。陈荷光[7]采用发泡灸治疗KOA，取穴：内外膝眼、血海、梁丘、委阳、合阳、足三里，穴位贴敷方药组成：肉桂、细辛、川芎、甘遂、附子、威灵仙、白芥子、紫荆皮等各适量，研成细末，鲜姜榨汁，与以上药粉适量，调成敷贴膏，于三伏天头伏开始贴，每伏１次。１年贴3次为1疗程，每次间隔7-10天。停止治疗后随访观察3个月，结果总有效率为100%。祖娜等[8]采用雷火灸治疗KOA，穴位取足三里、膝眼、阳陵泉、血海、梁丘、鹤顶、阿是穴（膝关节周围为主）等相关穴位，采用悬灸方法，每次选4个穴位，每个穴位5min，20min/次，每日1次，连续治疗4周后，总有效率92%。
1.3针灸并用
黄开云等[9]将KOA患者随机分为治疗组241例和对照组217例，治疗组采用鹤顶齐刺针刺配合温针灸治疗，对照组采用鹤顶齐刺针刺配合电针治疗，结果：治疗组总有效率97.93%，对照组为68.20%，两组比较有显著差异（P＜0.05)。治疗组总有效病例复发率49.15%，对照组复发率88.51%。杨晓[10]在KOA治疗上，用粗长针灸针从双膝眼之间的髌韧带处进针，以祛除深处病邪，再配合艾柱温针温通经络，驱除残余之阴邪，使经络通而病邪除。温针后再针刺足三里、阳陵泉、内庭、足临泣，引气下行、邪有出路。结果78例患者总有效率为93%。胡东红[11]采用温针灸治疗阳虚寒凝型KOA。观察组针刺配合针柄艾炷灸。对照组天灸治疗，将白芥子、细辛、甘遂研磨成粉，加入新鲜生姜汁调成糊状，用胶布固定在穴位上。两组均取穴：患膝内膝眼、外膝眼、足三里、鹤顶、阿是穴。治疗结果：观察组总有效率为94.4%，显著高于对照组的75%，差异有统计学意义（P＜0.05)，观察组VAS评分显著低于对照组，观察组关节疼痛评分、僵直评分以及功能障碍评分均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。
2.其他疗法
2.1电针
曾振华等[12]采用电针治疗KOA。主穴取患侧内外膝眼、鹤顶、梁丘、血海；配穴取膝阳关、曲泉、足三里、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴。常规针刺得气后连接电针仪，留针30min。结果治愈29例，好转15例，无效4例，总有效率为91.7%。李振等
2.2穴位注射
严雪梅等[13]采用参麦注射液关节腔注射治疗KOA，对照组用玻璃酸钠进行膝关节腔内注射，每周1次，4次为1个疗程。结果4疗程治疗后，参麦注射液组总有效率86.7%，玻璃酸钠组总有效率96.7%；治疗6月后随访，参麦注射液组总有效率100%，玻璃酸钠组总有效率86.7%，参麦注射液关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎远期疗效优于玻璃酸钠。
2.3放血疗法
放血疗法可改善局部血液循环及膝关节内环境，抑制骨质增生。李超平[14]采用梅花针联合拔罐疗法治疗KOA。方法：用梅花针扣刺疼痛部位及穴位局部皮肤，以有细小血珠渗出为度，再拔火罐，每次出血量以不超10 ml为宜。结果总有效率为97.5%，明显大于单纯针灸组的87.5%,，差异有统计学意义（P＜0.05)；一年后复发率3.1%，明显小于单纯针灸组的29.2%，差异有统计学意义（P＜0.05)。皮书高等[15]采用放血疗法治疗KOA，对照组采用微波照射膝部，治疗组微波照射后用三棱针点刺足三里、血海、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、肝俞、肾俞、膝眼、膝阳关、阿是穴，每穴出血0.5ml左右，5次一疗程，2个疗程后，对照组优良率39%，治疗组优良率75%，两组间差异有显著性意义（P＜0.05)。
2.4火针
《灵枢·官针》曰：“焠刺者，刺燔针则取痹也。”火针具有温经散寒、通经活络之功效。李彬等[16]采用火针治疗KOA 32例，临床辨证为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞证。穴取患侧阿是穴、梁丘、血海、内外膝眼、阳陵泉，肾虚髓亏证加悬钟，阳虚寒凝证加关元，瘀血阻滞证加合谷、足三里。操作：常规消毒，用酒精灯将针身的前中段烧红，疾进疾出，进针深度约0.5cm,每穴散刺3针。结果显效20例，有效9例，无效3例，总有效率为 90.6%。洪昆达等[17]采用毫火针治疗KOA，取穴：内外膝眼、阳陵泉、血海、阿是穴。将28号1.5寸华佗牌针灸针烧红后，对准穴位，速进疾出刺入2～3mm；对照组采用普通针刺法治疗，取穴同毫火针组。2组均隔日1次，10d为1个疗程，疗程间休息2d,3个疗程后2组总有效率分别为 93.33%、86.67%，治疗组优于对照组（P＜0.05)；疼痛评分比较，治疗组优于对照组（P＜0.05)；2组关节滑液中IL-1、IL-6、TNF-α的含量治疗前后均下降（P＜0.05)，治疗组较对照组下降更为明显（P＜0.05).毫火针能有效改善膝骨性关节炎患者临床症状。
2.5针刀
张自国[18]采用针刀治疗KOA，在患者关节周围存在明显压痛感的部位进刀，只要包括胫腓骨副韧带、髌内外侧支持带以及髌下脂肪垫等，先行纵行松解剥离，然后行横行松解剥离，每侧患膝采用针刀治疗约２处，结果总有效率为96%，高于玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗组的80%，差异有统计学意义（P＜0.05)。何帮剑等[19]采用针刀松解法治疗KOA，在膝关节周围有痛点和压痛点处进针刀，如髌上正中点、髌尖下正中点、髌骨两侧缘点、膝关节内外侧副韧带点、髌下脂肪垫点、内外侧膝眼点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆每周1次，疗程为5周。结果治疗后，患者 Lysholm’s膝关节评分较治疗前明显提高（P＜0.01），患者 SF- 36 量表中躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情绪角色功能、心理健康等8个维度评分均较治疗前明显提高（P＜0.01）。
2.6手法
赵长伟等[20]采用理筋手法治疗KOA 40例。患膝先行点、按、揉、推等法充分松解周围软组织，再以拇指按揉膝周围肌腱、韧带，后使膝关节过伸、过屈，最后调理膝部周围软组织，再以拇指点按风市、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、委中、承山等穴。日1次，21d为1疗程，治疗后，患者疼痛、晨僵、关节活动度积分与治疗前比较均提高，治疗后症状改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05)。
2.7中药离子导入
中药离子导入是通过直流电使药物离子透入人体病变局部,从而获得药物和穴位刺激的双重治疗效应的一种治疗方法。王海军等[21]采用中药离子导入治疗KOA 50例。中药离子导入液配方主要由乳香15g、防已15g、当归30g、没药15g、川芎10g、牛膝20g、桃仁10g、红花10g、威灵仙30g、透骨草30g、蒲公英20g、葛根30g、寄生20g、川断20g、元胡20g、姜黄10g、茜草10g、鸡血藤20g、海桐皮15g、川乌10g、秦艽15g、独活10g、伸筋草15g。结果,显效10例，有效39例,无效1例。
2.8中药外治
赵萌萌等[22]采用中药熏蒸治疗KOA，在中药熏蒸治疗床的蒸发器内放入由棉布袋盛装好的中药熏洗１号方，加水适量煎煮，嘱患者于熏蒸床上取舒适体位暴露患膝，盖上治疗巾熏蒸治疗。根据病人耐受程度调节温度在42-52℃，仰卧位、后俯卧位各熏蒸20min。治疗结果总有效率为92.3%，高于频谱保健治疗仪组的79.1%，差异有统计学意义（P＜0.05)。唐欣荣等[23]采用中药热熨方治疗KOA，自拟中药热熨方药物组成：肉桂6 g，续断15g，骨碎补15g，红花10g，鸡血藤15g，乳香15g，没药15g，透骨草12g，伸筋草12g，细辛9g。将上药切碎装入布袋，置蒸锅中蒸25-30 min，取出至温度适宜后用毛巾包裹熨敷患膝，日2次，每次20-30 min，2周为1疗程，治疗1个疗程后总有效率为88.33%，疗效与关节腔内注射玻璃酸钠组的85%疗效相当（P>0.05）。李艳等[24]采用中药塌渍法治疗KOA 50例，将三七9g，当归10g，乳香30g，丹皮40g，香附30g，桂枝40g，川芎30g，羌活40g，独活40g，苏木30g，鸡血藤30g，伸筋草30g，牛膝30g，红花30g，透骨草30g，大青盐1000g装入布药袋用汽锅加热，取出后先熏蒸患处，待温度降至患者能耐受的程度再行外敷，对照组采用扶他林软膏外用，治疗2周后，治疗组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。
3.综合疗法
综合疗法是一种复合式疗法，临床效果较单一疗法显著。王泽等[25]采用针刺配合按摩疗法治疗KOA。针刺主穴取：鹤顶、内膝眼、犊鼻、血海、足三里，按摩主要以一指禅推法、点按法、滚法、揉法等。结果：总有效率94.87%，高于单纯针刺治疗组的68.42%，差异有统计学意义（P＜0.05)。李海等[26]采用松筋活络手法配合外用中药治疗KOA 60例，治疗结果，临床痊愈43例，好转11例，未愈6例，总有效率90%。朱静等[27]采用综合疗法治疗KOA 31例。针刺穴位取犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、血海、足三里穴，针刺得气后加连续波电针刺激和艾柱温针，日1次。梅花针选膝关节压痛明显的部位快速重度敲打，后拔火罐，每5天治疗1次。穴位注射将当归注射液、利多卡因注射液、维生素B12注射液注射入膝眼穴和阳陵泉穴，隔天1次。结果，治愈25例，有效5例，无效1例，总有效率为96.8%。蒋学余[28]采用足三里穴位注射配合针刺推拿治疗KOA，取患侧足三里穴，用注射器刺入得气后注入当归注射液2ml。针刺主穴取足三里、内膝眼、犊鼻、鹤顶；次穴取梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、委中。每次选用主穴，配1-2个次穴，各穴均用平补平泻，针刺得气后，留针20min。推拿如放松肌肉、弹筋点穴、整复关节、滑利关节及揉膝盖，30min/次。三种方法均为1次/天，10天为1个疗程。结果：总有效率为85.3%，优于仅用针灸、推拿对照组的59.7%，两组差异有统计学意义（P＜0.05)。
4.小结
中医外治法治疗KOA疗效肯定。现有毫针、灸法、电针、穴位注射、中药外用、放血、针刀、手法等治疗方法。综合疗法作用显著，较单纯疗法作用优，疗程短。目前疗效标准多以症状和体征的改善程度分为治愈、显效、有效、无效，缺乏客观、量化的指标，易受到人为因素的影响，使同种治疗方法的疗效差异较大，不同治疗方法的疗效优劣亦难以比较。KOA是一种退行性疾病，与年龄、肥胖、负重、关节活动等因素有关，为反复发作疾病，近期疗效评价较好，远期疗效不稳定。且随着年龄的增长，膝关节的退行性变是不可避免的，应普及膝关节的锻炼方法及健康护理，未病先防，既病防变。
参考文献
[1] 阙庆辉,陈倩婧,何锋.膝后5穴治疗膝骨性关节炎31例[J].福建中医药大学学报,2011,21(3):53-54.
[2] 曹书立,金鹏.针刺运动疗法治疗膝骨性关节炎23例[J].中国针灸,2014,34(9):906.
[3] 苏少杰,沈特立,张伟.针刺手膝痛穴治疗膝骨关节炎膝痛临床观察[J].辽宁中医杂志,2014,41(3):539-541.
[4] 林华胜,黄瑾明,黄贵华,等.壮医针刺疗法治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].广西中医药2013,36(5):60-62.
[5] 聂斌,晏艳平,张晓燕,等.齐刺滞针经筋疗法对膝骨性关节炎镇痛及改善症状研究[J].针灸临床杂志,2015,31(2):43-45.
[6] 刘丽娟,田雪秋,鞠振宇等.热敏灸治疗膝骨性关节炎65例[J].中医外治杂志,2013,22(1):48-49.
[7] 陈荷光.发泡灸治疗膝骨性关节炎的临床观察[J].浙江中医杂志,2013,48(7):522.
[8] 祖娜,赵翠,芳关崧,等.雷火灸治疗膝骨性关节病的临床研究[J].北京中医药大学学报（中医临床版）,2012,19(2):43-44.
[9] 黄开云,牛明,杨斌,等.温针灸治疗膝骨性关节炎的临床观察[J].针灸临床杂志,2013,29(1):48-50.
[10]杨晓.温针深刺治疗膝关节骨性关节炎 78 例[J].全实用中医药杂志,2014,30(2):145．
[11]胡东红.温针灸治疗阳虚寒凝型膝骨性关节炎疗效观察[J].亚太传统医药,2015,11(21):102-103.
[12]曾振华,黄移生.电针为主治疗膝关节骨性关节炎48例临床观察[J].湖北中医杂志,2014,36(7):58.
[13]严雪梅,陈元胜.参麦注射液关节腔注射治疗膝骨性关节炎的疗效观察[J].临床医学工程,2013,20(2):225-226.
[14]李超平.梅花针联合拔罐疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效及护理体会[J].中国继续医学教育,2014,6(1):77-79.
[15]皮书高,郭永昌,邵艳.针刺放血治疗膝骨性关节炎103例[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(14):47-48.
[16]李彬,谢新才,王麟鹏.火针治疗膝骨性关节炎临床观察[J].北京中医药,2011,30(12):923-925.
[17]洪昆达,万甜.毫火针治疗膝骨性关节炎30例临床观察[J].福建中医药,2013,44(6):34-35.
[18]张自国.针刀治疗膝骨性关节炎25例[J].中国中医药,2014,12(8):81-82.
[19]何帮剑,姚新苗,周国庆,等.针刀松解法对膝骨性关节炎患者生存质量影响临床研究[J].新中医,2014,46(3):174-176.
[20]赵长伟,梁运海,闻辉,等.理筋手法治疗膝骨性关节炎的疗效评价[J].中国医药指南,2014,12(27):251.
[21]王海军,郭艳秋.中药离子导入治疗膝骨性关节炎临床观察[J].内蒙古中医药,2012,(17):88-89.
[22]赵萌萌,厉翠珍,于雯霏,等.中药熏蒸治疗膝骨性关节炎95例临床疗效观察[J].亚太传统医药,2014,10(5):111-112.
[23]唐欣荣,申艳慧,杨景科,等.中药热熨方治疗膝骨性关节炎60例[J].河南中医,2011,31(11):1273-1274.
[24]李艳,朱晓萌.中药塌渍法治疗老年膝骨性关节炎的临床观察[J].中国中医基础医学杂志,2015,21(10):1317-1319.
[25]王泽,Yaodor Misbah.针刺配合按摩治疗77例膝关节炎临床效果分析[J].北方药学,2014,11(3):94-95.
[26]李海,刘明晶,王平,等.松筋活络手法配合外用中药治疗膝骨性关节炎[J].现代中西医结合杂志,2012,21(11):1223-1224.
[27]朱静,邵湘宁.针灸配合穴位注射治疗膝骨性关节炎31例[J].湖南中医杂志,2013,29(11):80-81.
[28]蒋学余.足三里穴位注射配合针刺推拿治疗膝骨性关节炎68例临床观察[J].中医药导报,2011,17(4):84.
注明：
广西卫生和计划生育委会自筹经费科研项目（合同号: GZZC16-63）
广西南宁市武鸣区科学研究与技术开发计划项目（合同号:20150224）
论文作者:李仁锋1,徐艳青2 曾秋潮2 莫琼珍2 黄自易2 韦友波2
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第4期
论文发表时间:2017/7/19
标签：关节炎论文; 穴位论文; 针刺论文; 膝关节论文; 阳陵泉论文; 对照组论文; 疗效论文; 《中国医学人文》2017年第4期论文;