张俊华 苏建华 林伟 耿瑜睿
[摘 要]目的 观察氯吡格雷首剂冲击治疗急性脑梗死的疗效。方法 将96例急性脑梗死患者随机分成2组：A组入院后即予以氯吡格雷300mg口服冲击治疗，次日起每晚服用氯吡格雷75mg；B组入院后即予以氯吡格雷75mg口服治疗，次日起每晚服用氯吡格雷75mg，疗程均为2周。结果 两组患者治疗14天后临床疗效比较，p＜0.01，差异有显著统计学意义。两组患者治疗前后测定血小板聚集率和纤维蛋白原，p＜0.05，差异有统计学意义。两组患者均未有严重不良反应。 结论 氯吡格雷首剂冲击治疗急性脑梗死疗效显著，安全性高。
[关键词]氯吡格雷 首剂冲击 急性脑梗死
An Observation on the Treatment of Acute Cerebral Infarction By the First Dose Impact of Clopidogrel
Zhang Junhua，Su Jianhua，Lin Wei，Geng Yurui
Abstract：Objective To observe the first dose impact of clopidogrel in curing acute cerebral infarction. Methods 96 patients with acute cerebral infarction were randomly divided into 2 groups. Group A were immediately given 300 mg clopidogrel oral treatment after hospitalized, and took 75 mg clopidogrel every night ever after; Group B were given 75 mg clopidogrel oral treatment after hospitalized, and took 75 mg clopidogrel every night, too. The treatment both lasted 2 weeks. Results The clinical effict of two groups were compared after14 days of treatment. Results shows that the difference is statistically significant, p<0.01; The result of platelet aggregation and fibrinogen measuring before and after the treatment between the two groups appears to be statistically different, p<0.05. Serious adverse reactions is found in neither the two groups. Conclusion The treatment of acute cerebral infarction through Clopidogrel first agent impact has good effect and safety.
Key words：Clopidogrel; the first dose impact；acute cerebral infarction
急性脑梗死是神经内科的常见病和多发病，病情易进展，致残率高，给社会和家庭造成严重的负担。如何有效阻止病情的进展一直是神经内科医生研究的方向，我们于2010年08月～2012年06月使用氯吡格雷首剂冲击治疗急性脑梗死，其疗效显著，现总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 随机选择在我科住院的96例急性脑梗死患者，均符合1995 年中华医学会全国第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准，其中男50例，女46例，年龄45～85岁（平均67.8岁），入组患者随机分成2组，每组48例，A组予以氯吡格雷冲击治疗，B组予以氯吡格雷常规治疗。两组在年龄、性别及入院时病情比较差异均无显著性(P>0.05)。
1.2 纳入对象：（1）经头颅CT和 MRI证实为急性脑梗死；（2）排除大面积脑栓塞、颅内出血及出血性梗死；（3）发病在72小时以内，症状持续1小时以上；（4）纤维蛋白原 ≥2mg/L，血小板 ≥100×109/L。
1.3 排除对象：（1）近三个月有出血性疾病史；（2）近半年有重大手术史；（3）有严重心、肝、肾疾病；（4）患者在妊娠期内；（5）患者两周内接受过溶栓、抗凝、降纤等治疗者。
1.4 治疗方法 A组：患者入院后即予以氯吡格雷300mg（商品名波立维）口服冲
击治疗，次日起每晚服用氯吡格雷75mg，疗程2周；B组：患者入院后即予以氯吡格雷75mg口服治疗，次日起每晚服用氯吡格雷75mg，疗程2周。这两组患者其他治疗为活血化瘀、改善微循环、脑保护、扩容、控制血糖等。
2 疗效观察和检测
2.1 疗效观察 根据第四届全国脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[1]对两组患者治疗后 14天评价临床疗效。基本治愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%；恶化：功能缺损评分减少或增多18%以上；死亡。治疗总有效率=（基本治愈数+显著进步数+进步数）/总例数。
2.2 指标检测
2.2.1 血小板聚集率检测 静脉血肝素抗凝，离心后分离出血小板血浆，用MG-2176型血小板聚集仪分别于治疗前和治疗后14天测定血小板聚集率。
2.2.2 纤维蛋白原值检测 用Sysmex CA1500全自动血凝仪分别于治疗前和治疗后14天检测纤维蛋白原值。
2.3统计学方法 两种治疗方法疗效比较用轶和检验，计数资料用卡方检验，计量资料用 ±s表示，用t检验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆采用SPSS13.0软件系统对数据进行处理，P<0.05为差异有显著性。
3 结果
3.1 治疗前和治疗后14天评价临床疗效，结果如表1，经统计学分析，两组之间有显著统计学差异（P＜0.01）。
表1 两组患者治疗后14天临床疗效评价〔例（%）〕
组别例数基本治愈显著进步进步无变化恶化死亡总有效数
A4825（52.1）12（25.0）7（14.6）2（4.17）1（2.08）1（2.08）44（91.7）
B4820（41.7）11（22.9）5（10.4）6（12.5）4（8.33）2（4.17）36（75.0）
注：经轶和检验 P＜0.01
3.2 治疗前和治疗后14天检测患者的血小板聚集率，结果如表2，经统计学分析，两组间有显著统计学差异。
表2 两组患者治疗前后血小板聚集率比较 （ ±s %）
组别例数治疗前治疗后
A4880.40±4.3965.25±5.39
B4880.16±5.18a71.64±5.39b
注：经t检验 治疗前比较ap＞0.05；治疗后比较bp＜0.01
3.3 治疗前和治疗后14天检测患者的纤维蛋白原，结果如表3，经统计学分析，两组间有显著统计学差异。
表3 两组患者治疗前后纤维蛋白原比较 （ ±s g/L）
组别例数治疗前治疗后
A483.77±0.552.29±0.45
B48 3.63±0.61a 2.80±0.58b
注：经t检验 治疗前比较ap＞0.05；治疗后比较bp＜0.01
3.4不良反应 A组患者中有2例有轻微胃肠道反应，B组中1例患者有轻微胃肠道反应，均未影响继续用药。两组均未见消化道出血，未见其他部位出血表现，未有肝肾功能损害和粒细胞减少。
4 讨论
脑梗死是脑血管病中最常见的疾病，其病理机制主要是动脉粥样硬化。高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等因素损伤血管内皮细胞，暴露了内皮下组织，血小板黏附并被激活，释放出大量的二磷酸腺苷（ADP）并进一步诱发血小板聚集，ADP与其受体结合而使纤维蛋白原交织成网，在凝血酶等因子的参与下形成血栓。血液流变学能敏感反映血液的黏滞性和聚集性，其改变在脑梗死发病机制中起着重要作用[2]。
血小板的激活途径包括血栓素A2（TXA2）、ADP与不依赖TXA2和ADP的第三条途径。氯吡格雷是一种新型血小板聚集抑制剂，能选择性地抑制ADP与血小板受体的结合，随后抑制激活ADP与糖蛋白GPⅡb／Ⅲa复合物，从而抑制血小板聚集，同时还可能抑制凝血酶、胶原等参与的第三条血小板活化途径。[3]氯吡格雷为强力血栓素合成酶抑制剂，能有效地抑制TXA2 的生成，同时促进前列腺素（PGI2）的生成，且能明显降低血黏度，扩张脑血管，增加脑血流量，保护半暗带区的脑组织。[4]但是，与动静脉溶栓相比，抗血小板聚集治疗无法在脑梗死急性期迅速溶解已形成的血栓，从而控制病情的进展。
研究表明氯吡格雷起始量75 mg／d治疗需5天才能达到最大抗血小板作用，首次300mg大剂量冲击治疗能较快抑制血小板聚集，这一治疗方法已建议用于急性冠脉综合症和冠脉支架置入术的患者。但到目前为止，氯吡格雷冲击治疗急性缺血卒中的RCT研究报道尚较少。[5]
我们所观察的这两组患者均使用氯吡格雷抗血小板治疗急性脑梗死，其中A组采用氯吡格雷首剂冲击治疗，B组采用氯吡格雷起始量75 mg／d治疗。此次研究从治疗前后患者的临床疗效、降低血小板聚集率和降低纤维蛋白原含量来看，A组明显优于B组。可见，氯吡格雷冲击治疗能通过首次治疗时增加用药剂量，短时间内达到药物的峰值，从而发挥更强的抗血小板聚集功能，阻止病情的进展。
综上所述，对于没有溶栓适应症的急性脑梗死患者，氯吡格雷冲击治疗在抗血小板聚集、改善血液流变和控制病情进展等方面有良好的作用，并且安全性高，不良反应少，未见明显出血现象，在临床上有很好的应用价值。
参考文献：
[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准1995[J].中华神经科杂志，1996，29（6）:381.
[2]王塑华,高美琳.疏血通注射液与氯吡格雷联合治疗急性脑梗死临床观察[J].山西中医，2009，25（11）：25-27.
[3]宋金森,张风祥,姚惠凤. 氯吡格雷治疗急性脑梗死42例临床分析[J].山东医药，2007，47（23）：32-33.
[4]朱富新. 氯吡格雷治疗急性脑梗死疗效评价[J].现代医药卫生，2005，21（9）：1074-1075.
[5]聂志余.急性缺血性卒中的抗血小板治疗[J].中国卒中杂志，2008，3（3）：217-220.
作者简介：张俊华（1977—），男，本科，江苏大学附属金坛医院（金坛市人民医院）神经内科副主任医师，主要研究神经内科临床医学（江苏金坛，213200）。
（收稿：2013-11-12 编辑：吴淑金）
论文作者:张俊华 苏建华 林伟,耿瑜睿
论文发表刊物:《实用医学杂志》2013年11月供稿
论文发表时间:2014-1-6
标签：格雷论文; 血小板论文; 患者论文; 两组论文; 疗效论文; 脑梗死论文; 统计学论文; 《实用医学杂志》2013年11月供稿论文;