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杜衍捷
昆明市延安医院 云南 昆明 ６５００００
【摘要】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化器官,包括胃、食管、十二指肠以及胆道、胰腺等部位发生的出血症状[１].在临床上主要表现为呕血或黑便,或者是胃管内出现血性液体,通常情况下难以发现[２].出血量大时,可导致周围循环衰竭,出现休克、昏迷,严重时可导致死亡.年发病率为５０/１０~１５０/１０万[３].急性上消化道出血可因炎症、创伤、血管病、肿瘤等因素引起,也可因局部病变或全身病变累及消化道引起.【关键词】 上消化道出血 病因 诊疗【中图分类号】R５７３．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１００８－０１
１ 上消化道出血的病因１．１ 消化性溃疡 VanLeedarm 认为[４],消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因,约占所有病例的５０％.包括胃溃疡和十二指肠溃疡,胃溃疡主要是黏膜防御因素减弱所致.在正常情况下,胃黏膜血供丰富,再生能力较强,大量黏液附着在表面,形成了防御屏障.当受到溃疡的侵蚀时,黏膜屏障遭到破坏,不能有效对抗胃酸和胃蛋白酶的侵袭,导致小血管破裂而出现出血.十二直肠溃疡并发出血主要是胃酸的侵袭因素增强所致[５].十二指肠溃疡好发于中青年人,胃溃疡好发于老年人,十二直肠溃疡比胃溃疡更易出血.１．２ 食管胃底静脉曲张 食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化上消化道出血的主要原因之一.肝硬化时出现门静脉高压症,产生原因与门脉系统阻力和血流量增多有密切关系.门静脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放.在门－体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张.由于该处曲张静脉容易受到门静脉压力升高的影响,从而产生了破裂出血.患有病毒性肝炎的成年人,容易发生肝炎后肝硬化从而产生了门静脉高压症.另外通过研究发现儿童出现此症多与门静脉阻塞有密切关系.
１．３ 出血性胃炎 急性糜烂性出血性胃炎是由各种原因引起的、以胃黏膜多发性糜烂为特征的急性胃黏膜病变,常可伴有胃黏膜出血,还可伴有一过性的浅溃疡形成.常见的病因包括药物、应激和乙醇刺激[６].出血性胃炎主要表现为胃黏膜发生了糜烂、出血、溃疡,属于急性非特异性炎症的类型.当胃黏膜在受到药物或酒精刺激时,或发生了应激反应等状况时,由于自身调节作用使得胃黏膜血管收缩进而减少了胃部血流量,因此造成胃黏膜由于供氧不足而受到损害,对胃酸的抵抗力下降,并进一步造成糜烂出血的现象[７].１．４ 胃癌 胃癌合并胃出血的病人多因肿瘤破溃或因其供应血管破裂而导致出血,保守止血治疗效果差并且复发率高,手术切除病灶是目前治疗出血的最根本的方法[８].胃癌患者发生上消化道出血的常见病因为:①肿瘤在胃内不断的旺盛生长,导致血液供应相对不足,肿瘤中央因缺血缺氧形成溃疡或糜烂;②肿瘤侵蚀了胃壁较大血管,导致胃壁血管破裂而出血活跃;③肿瘤位置偏高,形成的溃疡累及胃左动脉的分支,从而造成了大量出血;④肿瘤早期,少数病变侵犯黏膜下血管丛而导致出血不止;⑤患者若存在不同程度的动脉粥样硬化,就会导致血管的止凝血功能减退,然后由于过多的凝血因子消耗导致凝血功能的障碍,阻碍了出血的自限功能;⑥肿瘤如广泛累及骨髓,就会导致全血细胞减少或因放化疗引起骨髓抑制,造血功能减退,然后继发血小板减少,从而加重出血.
１．５ 食管－贲门黏膜撕裂综合症 MalloryＧWeiss于１９２９年首先提出食管－贲门黏膜撕裂综合症的概念,它是指因剧烈干呕或呕吐等,使腹内压力或胃内压力突然加大,导致食管与贲门连接处的黏膜和黏膜下层呈纵行撕裂状态,从而引起上消化道出血为特征的病变[９].食管－贲门黏膜撕裂综合症是上消化道出血的少见原因之一.由于该病发生率低,出血量少,很少引起消化系统大出血,而且大部分因自限性等原因,常常被临床医生忽视,误诊率较高.
２ 上消化道出血的诊疗急性上消化道出血是临床上一种非常常见的急症,患者在临床上主要表现为呕血和黑便进行诊治.临床上在对急性上消化道出血患者进行治疗时,除了需要给予纠正休克和改善全身情况等治疗措施外,还需要及时诊断出患者的出血原因,以便采取针对性的治疗措施[１０]．目前,临床上主要采用急诊内窥镜对急性上消化道出血的患者进行诊断,利用内窥镜可以对患者的出血部位及原因及早进行有效的诊断,准确率可高达９０％[１１].３ 总结３．１ 对上消化道出血病因的讨论 上消化道出血病因多种多样,只有在诊断中切实了解患者病因才能够予以针对性诊断,对治疗及预后均可起到积极的指导作用.近些年来的研究统计了不同病因下的诱发因素.发现不同病因下,诱因也不尽相同,诊断时需仔细考虑发病诱因并了解患者出血前生活、饮食状态及精神状态等[１２].
３．２ 对上消化道出血诊疗的讨论 在综合治疗基础上加上质子泵受体抑制剂可提高胃内PH 值,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,有效治疗和预防上消化道出血.生长抑素治疗静脉曲张破裂性出血,应作为一线止血药物,与质子泵受体抑制剂合用,可提高疗效.内镜下止血能及时终止或减轻出血,挽救病人的生命,结合内科药物治疗可能收到更好的疗效;对于食管胃底静脉曲张性大出血三腔二囊管仍是一种有效止血措施[１３].
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论文作者:杜衍捷
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/10
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