依安县人民医院 161500
【摘 要】恰当的麻醉处理是梗阻性肥厚型心肌病患者手术成功的关键。术前应充分了解患者的症状、活动状况、体征、ECG、基础值和诱发性超声心动图检查，重要的测定指标为左室流出道直径、流出道压力阶差和二尖瓣反流的严重程度。必要时可行心导管检查、放射性核素扫描等。细致评估病变的程度可充分了解其病理生理特点。麻醉方案制订的关键是避免加重、恶化左室流出道梗阻的因素，如动脉压下降、左室前负荷降低、心肌收缩力增强和心率加快。麻醉诱导及维持期的用药必须个体化衡量。
【关键词】梗阻性肥厚型心肌病；麻醉；管理
麻醉处理的原则基本与主动脉狭窄相似，也有一定特殊性。围手术期常规用β受体阻滞药和钙通道阻滞药防治心律失常。术前维持较深的镇静和适当应用β受体阻滞药；术中维持足够的麻醉深度；维持足够的前、后负荷；避免应激反应等增加心肌收缩力；避免使用正性肌力药物和扩血管药物。麻醉管理的目标是维持正常的窦性心律、维持左心室充盈压、血容量、体循环血管阻力和避免高的心肌收缩状态。避免增加流出道的血流速度导致的二尖瓣前向运动加剧，加重左心室流出道梗阻，力求麻醉诱导及维持平稳。
1术前用药
围手术期急性阶段的治疗措施主要为药物控制，而慢性的治疗手段为同步收缩模式起搏。由于该病的病理生理特殊性，患者术前曾服用大剂量的β受体阻滞药、钙通道阻滞药。一般而言，术前已用的β受体阻滞药和钙通道阻滞药不宜停用，术晨应给足量的镇静催眠药，以消除患者术前的紧张心理、恐惧情绪和交感神经兴奋；尽量使患者进入手术室时已经进入浅睡眠状态。
2术中监测
2.1血流动力学的监测
经桡动脉有创动脉血压监测是必须的。尽管中心静脉压和肺小动脉楔压对左室舒张末压的判断意义不大，但动态观察其变化对血容量的估计仍有意义。另外，综合心率、血压、尿量的动态变化来调节液体的入量，以维持稳定的血流动力学，指导输血、输液以及使用血管活性药。
2.2经食管超声心动图
TEE是诊断梗阻性肥厚型心肌病的主要手段，诊断的特异性＞90％，可精确地标出左室流出道狭窄的位置及程度，显示室间隔增厚的数值。典型的肥厚病例可见：①非对称性室间隔肥厚>12mm，室间隔与左室后壁厚度之比>1．0～1．3；②二尖瓣叶收缩期前移；③左室流出道变窄；④左室腔一般<56mm；⑤FS>35％，EF>65％；⑥室间隔收缩乏力；⑦收缩期二尖瓣前向运动加重阻塞左心室流出道。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3麻醉诱导
咪达唑仑、依托咪酯、丙泊酚或硫喷妥钠以及挥发性吸入麻醉药都可用于麻醉诱导。一般多选用丙泊酚抑制心肌收缩力、减慢心率，大剂量芬太尼抑制插管反应，缓慢静脉诱导至适宜麻醉深度。根据患者对药物的反应决定给药量，力求做到诱导期循环平稳，避免插管应激反应。诱导中既要避免动脉压下降，又要防止气管内插管引起交感神经兴奋，预防“SAM”征的发生。在行气管插管前进行气管表面喷雾麻醉，以最大限度降低气管内插管反应。非去极化肌肉松弛剂对循环影响轻微，一般宜选用罗库溴铵，如用阿曲库铵，应分次推注，避免组胺释放，因潘库溴铵会增加心率和心肌收缩力，氯胺酮会增加心肌收缩力而加重梗阻，一般不宜选用。如使患者处于浅麻醉状态，应激使心肌收缩力增强，则势必加重流出道梗阻，激起循环意外发生。
4麻醉的维持
维持适宜的麻醉深度，保持血流动力学平稳的关键在于维持满意的窦性心律、心率和血压，避免使用增强心肌收缩力的药物，以及过多过快输液等突然加重心脏负荷的因素，麻醉维持期适当补充液体。
4.1麻醉中注意适度抑制心肌的收缩力避免应激反应
此类患者的左室整体收缩功能多数较正常人强，收缩期心室强烈收缩，常使心室腔闭合，EF达80％以上者很常见，患者对麻醉药、β受体阻滞药、钙通道阻滞药的耐受能力较强。虽然术前已经用较大剂量的β受体阻滞药、钙通道阻滞药，心脏仍然能耐受较深的麻醉。在浅麻醉状态由于心肌收缩力增强，势必加重流出道的梗阻，致发生循环意外的概率增加。有报道，患者在体外循环前发生心室颤动者多半是由于未能有效地抑制机体对手术刺激的应激反应，血流动力学波动太大所致。大剂量芬太尼复合异氟烷、七氟烷麻醉能维持循环的稳定，适度的心肌抑制，不降低外周血管阻力，不增加心率，是较好的麻醉方法。
4.2长期高血压患者机体器官不能耐受过低血压
为求稳定的血压和心排血量，应维持较高的前、后负荷和较慢的心率。前负荷下降将缩小左室腔容积，加重流出道梗阻，应及时补足血容量。由于左室顺应性下降，左右心室的充盈压差别很大。虽然中心静脉压、肺动脉楔压的绝对值对左室舒张末压的判断意义不大，但CVP和PCWP的动态变化对血容量的估计仍然有价值，后者优于前者，一般维持在较高的水平。慎用血管扩张药。
麻醉诱导和维持应避免选用增快心率的药物。心率增快会降低舒张压力时间指数及张力时间指数的比率，从而减少肥厚心肌的氧供，进一步加剧原已存在的氧供求之间的矛盾。增快的心率缩短了舒张期，减少了心室充盈，恶化流出道梗阻。此类患者术前心电图又常有异常Q波，过快心率更减少了肥厚心肌的氧供，加剧恶性循环。因此，围手术期应必须避免心动过速，控制心率在平日心率变异或略低于术前安静水平的范围内。一旦发生心动过速，首先加深麻醉，如无效，立即用短效的β受体阻滞药、钙通道阻滞药治疗。
参考文献：
[1]历志洪，张佳青，王仁彭.多普勒超声心动图对肥厚性梗阻性心肌病经皮腔内室间隔消蚀术治疗的评价[A].中华医学会第六次全国超声医学学术年会论文汇编[C]，2001年
[2]王颍骅，薛松.肥厚型梗阻性心肌病的外科治疗[J].国际心血管病杂志，2014年05期
论文作者:王亚慧
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年4月第4期
论文发表时间:2016/9/26
标签：心率论文; 心肌论文; 肥厚论文; 受体论文; 诱导论文; 室间隔论文; 患者论文; 《中国蒙医药》2016年4月第4期论文;