（1福建医科大学省立临床医学院 福建 福州 350001）
（2福建省立医院麻醉科 福建 福州 350001）
（3安溪县妇幼保健院麻醉科 福建 泉州 362400）
【摘要】 目的：观察罗哌卡因联合地塞米松切口浸润对胆道手术患者术后疼痛的影响。方法：120例患者择期全麻下行胆总管切开取石术。患者随机分为R组（罗哌卡因组）、D组（罗哌卡因+地塞米松组）、C组（对照组）三组，每组40例，切皮前切口浸润所配药液。所有患者手术结束时均给予静脉自控镇痛泵。记录患者术后疼痛评分（VAS）、PCIA按压次数、不良反应等。结果：与C组相比，R组、D组VAS评分低，阿片类药物使用量少，恶心呕吐发生率低（P<0.05）。D组与R组相比，术后12、24h的VAS评分更低（P<0.05）。结论：罗哌卡因联合地塞米松切口浸润可显著缓解患者胆道术后疼痛，延长镇痛时间，不良反应少。
【关键词】 罗哌卡因；地塞米松；切口浸润；胆道；术后镇痛
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）36-0054-02
大多数胆道手术患者术后存在中重度疼痛，其中切口疼痛的强度和发生率占主导地位[1]。局麻药切口浸润能有效降低外科创伤后急性疼痛的程度[2]。但单次单独给药，理论时效较短 [3]。研究表明，糖皮质激素能减轻组织损伤的炎症过程，辅助或单独静脉使用，可以延长镇痛药物的持续时间，减轻疼痛程度[4]。因此，为制定胆道术后更佳的镇痛方法，本研究联合应用罗哌卡因和地塞米松切口浸润，配合静脉镇痛，观察是否能更有效地减轻术后疼痛。
1.资料与方法
1.1 一般资料 经福建省立医院伦理委员会批准，所有患者均同意并签署知情同意书。本院肝胆外科2013年06月至2014年12月收治的择期胆道手术患者120例，ASA I级或Ⅱ级，年龄18～65岁，性别不限，BMI 18.5～30kg/m2。按随机数字表法，患者分成3组，每组40例：罗哌卡因组（R组）、罗哌卡因+地塞米松联合组（D组）和对照组（C组）。排除标准：罗哌卡因使用禁忌者；消化道溃疡者；凝血功能障碍者；酒精、阿片类药物及其他镇痛药物依赖史；术前1周内接受过类固醇或镇痛药物者；术前1周内接受过ERCP者；无法理解和配合术后评估方法者。
1.2 麻醉方法 手术当日所有患者均不使用术前药物。围术期持续监测ABP、ECG、SpO2、PETCO2和BIS。静脉靶控输注舒芬太尼，吸入七氟醚、静注顺式阿曲库铵进行麻醉诱导插管和术中维持。
1.3 镇痛方法 患者到达手术间后，由麻醉医师抽取信封中的随机数字，麻醉护士按数字分组配置浸润药液。三组药液配方为：0.5%罗哌卡因20ml（R组）、0.5%罗哌卡因+地塞米松10mg 20ml（D组）、生理盐水20ml（C组）。外科切皮前，由同一手术医师在切口标识处进行浸润。所有手术操作均由同一组外科医师完成。三组患者手术结束均接静脉自控镇痛泵，镇痛泵配方为舒芬太尼2.5ug/kg，配成100ml。PCIA 参数设定:背景剂量2ml/h，PCA量2ml，锁定时间15 min。
1.4 观察指标 （1）采用视觉模拟疼痛评分（VAS评分）评估术后4、8、12、24及48h疼痛程度。（2）舒芬太尼的PCIA按压次数；（3）患者VAS评分>5分时给予肌肉注射盐酸哌替啶0.5mg/kg，并记录术后哌替啶使用的时间和例数；(4) 不良反应：恶心、呕吐、嗜睡、头晕、呼吸抑制等。
1.5 统计学方法 用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以x-±s表示,两组间比较采用成组t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验； P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况 三组患者性别、年龄、BMI、手术时间、术中舒芬太尼用量差异无统计学意义。
2.2 VAS评分 在术后4、8、12、24、48h，R组、D组与C组相比，VAS评分较低（P<0.05）。R组与D组在术后12、24h的VAS评分差别也具有统计学意义。（见表1）
3.讨论
胆道手术切口主要沿右侧肋缘走行，切口长，疼痛剧烈，是胆道术后疼痛的主要来源。本实验对照组结果显示，单独使用舒芬太尼进行术后静脉镇痛，术后早期仍有中度疼痛。在手术切口行局麻药浸润是近年来开放手术常用的术后镇痛方法，对切口疼痛镇痛效果明显，操作简便易学。这种方法可使药物在局部有最大的浓度，并降低全身毒性[5]。
罗哌卡因是一种长效的酰胺类局麻药，在切口镇痛的研究中被证实是十分有效的[3]。没有明确的关于罗哌卡因的稀释浓度，国内外文献中的使用浓度在0.2%～0.75%，总量一般不超过200mg或3mg/kg。糖皮质激素作为镇痛药物在不同的外科手术中有所介绍[4][5][6]，地塞米松更常应用，所使用较优的剂量为8～10mg[7][8]。此外，Boddy等[9]的荟萃分析发现手术开始前即给予局麻药的术后镇痛效果更佳。因此本实验选取了0.5%罗哌卡因联合10mg地塞米松在术前拟行切口皮肤处进行浸润。但如果只对患者进行局部浸润镇痛（无法解除内脏及其他性质的疼痛），在伦理方面是不合理的，因此每组患者均配合使用舒芬太尼静脉镇痛。
本实验结果发现，罗哌卡因组与联合组相比对照组，在术后48h内各观察时点均能显著降低疼痛程度（P<0.05）。虽然罗哌卡因的理论镇痛时间只有3～4h，但因其在切皮前应用，超前抑制了伤害性刺激冲动的传入[9]，减轻了术后疼痛程度，即表现出了更长的镇痛时间。而联合组与罗哌卡因组相比，12h与24h的VAS评分有明显差异（P<0.05），联合组镇痛效能更强、时间更长。这提示了地塞米松延长和加强了罗哌卡因的镇痛作用。Bisgard[10]等证明了地塞米松可降低总体和切口疼痛，这一作用甚至超过了术后24h。它减轻疼痛的机制主要是减少促炎因子和前列腺素的合成[11]，抑制C纤维的信号转导和降低神经肽的组织浓度也参与了镇痛作用[12]。而延长镇痛时间可能与其收缩局部血管，减少血管通透性有关。术后48h，两个实验组的疼痛比较没有显著差别并维持在较低的评分水平，可能是疼痛随时间延长而减轻并且局部药物作用消退后PCIA继续发挥镇痛作用的缘故。联合组术后镇痛泵的按压次数最少（P<0.05），说明了该组镇痛效果最好，术后舒芬太尼用量最少。但两个实验组的哌替啶使用时间和例数没有明显差别，说明两组发生中度以上疼痛情况较少。阿片类药物使用的减少也降低了两组术后恶心呕吐的发生率，增加了术后安全性。
综上，罗哌卡因联合地塞米松切口浸润，配合舒芬太尼PCIA，有助于减少术后48小时内的疼痛，具有良好的安全性。更高剂量地塞米松的安全性和有效性有待进一步研究。
【参考文献】
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论文作者:许文言 廖燕淩,陈彦青,詹月丽
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/6
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