健康老龄化与养老服务体系构建，本文主要内容关键词为：老龄论文,服务体系论文,化与论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]C913.6
[文献标识码]A
[文章编号]0257-2826(2013)08-0021-09
一、引 言
据联合国的数据，2006年全世界60岁以上老年人口总数达到6.88亿，60多个国家加入了人口老龄化社会行列。中国早于1999年正式迈入老龄化社会，目前已经成为世界上老龄人口规模最大的国家，也是世界上老龄化速度最快的国家之一。不断增加的老年人口给养老、医疗等带来了巨大的压力，如何应对人口老龄化成为了世界性的难题。世界卫生组织于1990年提出“健康老龄化”的理念，为应对人口老龄化提供了新的思路。邬沧萍教授(1996)对健康老龄化给予了高度评价，认为“健康老龄化从老年人健康问题着眼，将重点放在提高大多数老年人生命质量，缩短生命带病期，这样的提法无疑更具号召力，在实践上更具现实意义”。[1]有关老年人健康的研究得到中外学者的广泛关注，养老服务体系对老年人健康的影响成为其中的重要议题。
根据提供主体的不同，养老服务体系可以分为家庭养老和社会养老两种模式，家庭养老由配偶、子女等家庭成员提供，社会养老由社区或政府提供。国外养老服务体系的研究根据居住模式划分，与配偶或子女居住则为家庭养老，养老院居住即为社会养老。布兰德(Beland et al.，2001)和隆德(Lund et al.，2002)研究发现，与子女合住的老年人健康状况比独居老人更好。[2][3]居住模式也用在对中国的研究中，杜普雷(Dupre.E.et al.，2007)和陈(Chen et al.，2008)研究发现与子女居住的老年人健康状况最好，独居的老人健康状况最差。[4][5]然而刘宏、高松和王俊(2011)认为仅考虑居住模式可能会产生误差，因为国内外老年人存在重大差异——国外老年人经济基本独立，中国老年人经济上可能更多地依靠子女或国家，为此他们进行了开创性的研究，从居住模式和主要经济来源这两个方面界定养老服务体系。[6]总体而言，我国目前对于养老服务体系与老年人健康之间的研究十分有限，而且主要从居住模式探讨，和中国的实际有所偏离。
随着老人空巢化的加剧，养儿防老的家庭养老模式是否还会对老年人健康产生促进作用?社会养老是否对老年人健康的作用更加显著?随着我国立足家庭、以社区为依托的居家养老模式的兴起，社区养老这一新兴模式对老年人健康影响如何?对于这些问题，国内尚没有进行系统性的研究。笔者拟借鉴刘宏、高松和王俊(2011)的经验从日常护理和经济支持这两个方面定义家庭养老和社会养老，用共同居住子女数量和是否获得子女的经济支持作为家庭养老的代理变量，社区是否有养老保健服务中心或老年服务站以及是否参与国家养老保险作为社会养老的代理变量，分析两者对老年人自评健康状况的影响，从而深入探讨上述问题。
格鲁斯曼(Grossman，1972)基于人力资本理论的健康需求模型是老年人健康研究的基准模型，也奠定了本文研究的理论基础。根据他的理论，老年人的健康状况可以看做是使用医疗服务和长期护理服务的结果。医疗服务包括预防性治疗、门诊治疗、住院治疗等，而长期护理服务主要是针对老年人日常起居的照顾。[7]共同居住子女数量以及社区是否有养老保健服务中心或老年服务站反映了家庭和社会对老年人的日常照顾，可以通过影响长期护理服务来影响老年人自评健康。另外，关于收入状况对健康的促进作用，学者们早已达成共识。[8][9]老人的收入状况一方面与家庭经济状况有关，另外子女的经济支持和国家养老保险对于老人的收入状况也有重要的影响。两者通过影响收入状况对老年人健康自评产生影响。此外，自评健康状况还受到一系列人口统计因素的影响，如15岁之前的健康状况、性别和年龄、婚姻状况、城乡分布和受教育程度等。[8][9]综上所述，根据格鲁斯曼的理论，家庭养老和社会养老分别通过影响长期护理和收入状况影响老年人健康状况，初始健康状况和人口统计特征也会对老年人健康产生影响，其中的作用机制如图1所示。
图1 养老服务体系对老年人健康的作用机制基于上述逻辑框架，本文拟构建二元Probit模型对养老服务体系与老年人健康的关系进行探讨。模型构建如下：
定义Y为老年人自评健康状况，自评为健康的样本j赋值Y=1，问卷中设问“您觉得您的健康状况是很好，好，一般，不好，还是很不好?(1)很好；(2)好；(3)一般；(4)不好；(5)很不好”。选择1、2和3的定义为1，表示老年人自评为健康，选择4和5的定义为0，表示老年人自评为不健康。模型中的自变量依次为性别、年龄、年龄平方、教育程度、婚姻状况、城市或乡村、家庭经济状况、15岁以前的健康状况、同住子女数目、是否有子女经济支持、社区是否有养老服务中心或养老服务站和是否参加国家养老保险。此处的国家养老保险包括政府或事业单位提供的养老保险、即城镇职工基本养老保险、城镇居民养老保险、城乡居民养老保险和农村养老保险。
二、数据及描述统计分析
(一)数据来源
本文的数据来自于北京大学国家发展研究院中国健康与养老追踪调查(简称CHARLS)2011—2012年全国基线调查数据。CHARLS是对中国中老年人进行的一项调查，调查对象是随机抽取的家庭中45岁及以上的人。2011—2012年的CHARLS利用分阶段随机抽样，抽取了全国150个县、区的450个村的10257户家庭的17708个个人，样本的地区分布如表1所示。CHARLS的问卷分为家户问卷和社区问卷两部分。其中家户问卷分为“健康状况与功能”、“收入，支出与资产”等八个模块；社区问卷分为“健康和保险”、“社区历史”等十一个模块。为了探讨养老服务模式对老年人健康的影响，本文选取了60岁以上的老年人进行研究，由于部分变量值缺失，本文最后选取了2630个样本进行研究。
(二)描述统计
模型中的变量定义和描述统计如表2所示。自评健康状况的均值为0.538，可见53.8％的老人对自己的健康状况持有积极的评价。样本中47.2％为女性，41.5％的老年人学历为小学及以上。从婚姻状况来看，仅有29％的老人和配偶住在一起或是暂时因为工作等原因没和配偶住在一起。老人的平均年龄68—69岁。从家庭特征来看，健在兄弟姐妹的平均个数为2—3个。另外75.9％的老人评价15岁之前的健康状况良好。从家庭收入来看，65.4％的人生活相对比较富裕。
从前人的研究来看，经济状况对老年人健康影响往往比较显著，下面对不同收入层次的老年人健康状况进行具体分析。
图2 经济状况与健康状况(单位：百分比％)
如图2，随着经济状况的改善，自评健康的比例不断提高。可见收入对健康具有明显的促进作用。另外收入对健康的促进作用呈现先递增后递减的变化规律，这一点从图中可以明显地看出来。经济状况从贫困转为偏下时，自评健康的比例提升了23.97％，从偏下转为中等时，自评健康的比例提升了32.21％，从中等转为偏上时，比例有所减少，从偏上转为非常高时，比例提升19.94％，提升的比例随着收入层次的提升呈现先上升后下降的趋势。
下面结合问卷对家庭养老和社会养老这两种模式进行具体的分析。
1.家庭养老。
(1)子女日常照料。
样本中接近60％的老人没有和子女住在一起，38％的老人和1个或2个子女住在一起。同住子女数量的平均值仅为0.8，甚至不到1。这些数据从侧面反映出老人的空巢化已经成为中国社会不可回避的问题。根据全国第六次人口普查的数据测算，我国大约有6200万空巢老人，占我国老人总数的三分之一。
(2)子女经济支持。
是否有子女支持变量的均值为0.476，说明接近一半的老人得到子女的经济支持。根据全国第六次人口普查，40.7％的老年人主要依靠家庭其他成员供养，说明子女的经济支持对于改善老年人的经济状况作用巨大。
2.社会养老。
(1)社区养老服务中心。
本文使用的数据涉及432个社区，然而有老年保健服务中心或居家养老服务站的社区仅有43个，占比不到10％。表2中社区养老设施的均值仅为0.061，意味着受访人群中仅有6％的老人有机会享受社区养老服务。
社区养老服务中心的平均面积仅为188.88平方米，平均覆盖人群566人，最多的也只有3000人。可见社区养老机构的面积较小，辐射范围不广。这与旺盛的需求形成了鲜明的对比。根据《社区公共服务需求与社会组织现状调查报告》，91.1％的街道希望培育服务于老年人的社会组织。
对于社区服务中心的服务项目，仅有40个社区作出响应，结果显示中心主要提供医疗服务，比例高达37.5％，提供娱乐和健身器材服务的中心占比高达27.5％，而同时提供医疗、娱乐和健身器材的社区仅为12.5％，可见社区保健服务中心目前主要提供医疗、保健和娱乐项目。吴子培、汪徽、王承慧(2012)指出，不同年龄层次对社区服务的需求是不尽相同的，低龄老人(75岁以下)对娱乐、体育及文化休闲的需求较多；而中、高龄老人(75岁以上)的活动能力明显下降，容易孤独，更需要精神慰藉和交流活动。因此社区养老应该提供多元化的服务。[10]
从资金来源来看，国家财政占比最高，高达42％，来自于社区和国家财政的占36％，可见社区养老服务中心的资金来源比较单一，对财政的依赖程度很高，资金来源单一导致的资金缺乏是社区养老服务设施建设不足的重要原因之一。
(2)养老保险参与。
表2中是否参加国家养老保险变量的均值为0.241，说明24.1％的老年人享有国家基本养老保险。纵观我国养老保险改革的历史，我国自1997年开始建立统一的企业职工基本养老保险制度，为了扩大覆盖面，2009年和2011年分别启动了新型农村和城镇居民社会养老保险试点工作，某些地区为推进城乡一体化，将城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险统筹安排、合并实施，称为“城乡居民社会养老保障制度”。样本中1962位老人对于自己参与的养老保险类型作出响应，其中没有参加养老保险的比例高达70.54％，可见目前我国养老保险的实际覆盖面比较有限。农村居民养老保险的比例高达13.86％，城镇居民和城乡居民养老保险的参与比例分别为4.54％和4.94％，超过了政府和事业单位以及企业的养老保险覆盖率，可见随着国家养老保险制度的不断完善尤其是城镇居民养老保险及新型农村养老保险制度的实施，养老保险的覆盖面不断拓宽，受益人群不断增加。根据全国第六次人口普查，24.1％的老人依靠退休金和养老金，可见养老保险制度发挥着重要的经济保障作用，而且这一影响在城市表现得更加明显，高达66.3％的老人依靠退休金和养老金。
三、实证结果分析
在进行Probit模型回归之前，首先对解释变量进行相关性分析，大部分解释变量之间的相关性较弱，最大值为0.4，低于共线性存在的门槛值0.7。[11]所以，可以不考虑共线性的问题。
实证结果显示子女的经济支持对老年人的健康具有显著的影响，其边际效应值高达0.49，与家庭经济状况的边际效应值相当。然而作为子女长期护理代理变量的共同居住子女个数却对老人的健康没有显著的影响。这一方面是因为子女为了改善经济状况和生活环境去大城市工作或求学，使得老人的空巢化现象愈加明显。中国2010年空巢老人6200万，占老年人总数的1/3。另外即使老人和孩子住在一起，但“四二一”的家庭结构使得年轻人的负担较为沉重，因而缺乏足够的精力照顾老人的起居生活，这些因素使得传统的家庭养老模式遭遇挑战。另外，人口统计特征中婚姻状况对老年人健康影响显著，其边际效应平均值为0.57。这与前面所说的老人空巢化有关。子女长期不在身边使得老年人对配偶更加依赖，以满足日常照顾和情感慰藉需要。这说明传统依赖子女照料的家庭养老模式在空巢倒逼的情况下已经逐步转变成依靠配偶照料。国家高度重视家庭养老，也意识到了目前家庭养老功能的逐步衰弱，《中国老龄事业“十二五”规划》中国家明确提
从社会养老来看，作为社区养老服务水平的代理变量社区是否有保健服务中心或养老服务站并没有对老年人健康产生显著的影响。笔者认为这并不意味着在我国社区养老服务对老年人的健康没有促进作用。事实上推行社区养老服务早已得到国际的广泛认可。1982年联合国通过《维也纳老龄问题国际行动计划》，其中明确指出“社区福利服务应以社区为基础”。1992年联合国召开的第47次大会上提出：“把社区作为改善养老环境的目标”。从中可以窥见社区养老服务的重要地位。然而目前我国社区养老服务还处于起步阶段，社区还没有广泛建立保健服务中心或养老服务站等养老服务机构，如样本中不到10％的社区建立了类似的养老服务机构。另一方面已经建立的保健服务中心或养老服务站的面积较小，覆盖面极为有限，其提供的服务内容比较单一，不能满足多层次的需求。而这一切可能与过度依赖财政、资金来源单一有关。笔者认为正是由于这些因素社区养老服务对老年人健康的促进作用尚未充分发挥出来。目前我国已经认识到社区服务在养老服务体系建设中的重要性，《中国老龄事业发展“十二五”规划》和《社会养老服务体系规划(2011—2015年)》中提出，构建“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系，明确了重点发展居家养老服务和社区照料服务的目标。《社会养老服务体系规划(2011—2015年)》中提到，“我国社区养老服务设施正进一步完善，已建成含日间照料功能的综合性社区服务中心1.2万个”。未来随着社区养老服务的进一步发展，社区养老对老年人健康的保障作用有望进一步发挥。
是否参加国家养老保险对老人健康产生了十分显著的影响，如果老人参加国家养老保险，自评为健康的概率将提升72.9％，这一影响甚至超过了经济状况和子女经济支持的影响。样本中农村居民养老保险的比例高达13.86％，城镇居民和城乡居民养老保险的参与比例分别为4.54％和4.94％，超过了政府和事业单位以及企业的养老保险覆盖率。这与2009年新型农村养老保险制度和2011年城镇居民养老保险制度的试点有关。随着这两项改革的推进，我国养老保险的覆盖面不断扩大。据《人力资源和社会保障事业发展统计公报》(2011年)，截止2011年末新型农村和城镇居民社会养老保险的参保人数分别达到32643万和539万人，合计3.8亿人，超过了城镇职工基本养老保险的参保人数2.84亿人。目前我国社会养老保险的覆盖率已经达到50％，这一比例还将随着养老保险制度的改革完善进一步提高，未来养老保险对老年人健康的促进作用有望进一步凸显。
此外，人口统计特征中教育水平、15岁之前的健康状况、家庭经济状况对老年人健康影响显著，而性别、年龄、位于城市或乡村、家庭中兄弟姐妹个数对老年人健康并没有产生显著的影响。
四、主要结论及政策建议
本文通过构建二元Probit模型对养老模式与老年人健康的关系研究后发现：
(一)家庭养老功能弱化，生活起居由主要依靠子女向主要依靠配偶转化
本文的实证分析结果显示，作为子女日常生活照顾代理变量的同住子女数目对老年人健康并没有显著性的影响，婚姻状况对老年人的健康影响显著，与配偶共同居住在一起，自评为健康的概率提升57个百分点，可见传统养儿防老的模式遭遇挑战，老年人从更多依靠子女向主要依靠配偶转化，配偶的日常陪伴和饮食起居的照料能对健康状况产生十分重要的影响，这一方面是因为少子化和子女在外工作使得空巢老人数目日益增多，截止到2010年底，我国空巢老人数量已经达到老人总数的三分之一，这种背景下老人只能依赖与配偶的互相照顾，另一方面“四二一”的家庭结构也使得年轻人负担沉重，不能给老年人提供足够的精神支持。虽然子女的精神支持和日常照料不够，然而子女的经济支持却对老年人健康产生了显著的促进作用。实证证明如果老人及其配偶得到子女的经济支持，健康的概率将提升49％。这是因为子女的经济支持极大地改善了老人的经济状况。从全国老年人主要生活来源来看，主要依靠家庭其他成员供养的比例高达40.7％，农村中这一比例更是达到了47.7％，子女的经济支持在老年人收入来源中占据重要位置。总而言之，我国家庭养老功能弱化，传统子女照顾和提供经济支持的家庭养老模式向配偶照顾、子女提供经济支持的模式转变。国家也意识到这一点，《中国老龄事业“十二五”规划》中就明确提出要着力巩固家庭养老的地位。
(二)社区养老服务作用尚未充分发挥
社区养老——连接居家养老和机构养老的纽带和结合点得到联合国等国际机构的推崇，然而模型结果显示，社区是否有养老保健服务中心或养老服务站对老年人健康并没有产生显著的影响。笔者认为这并不意味着社区养老对老年人健康不能产生促进作用，而是因为我国目前社区养老尚处于起步阶段，社区养老服务设施建设不足，样本中不到10％的社区兴建了相关养老服务机构，受访人群中仅有6％的老年人能够有机会享受社区养老服务，另外养老服务机构面积狭小，覆盖人群少，服务项目比较单一，综合性不强，不能满足老年人的需要。这一切与社区养老服务机构建设资金来源的单一性不无关系，78％的社区直接或间接依靠国家财政筹资。目前社区养老已经引起国家的高度重视。《中国老龄事业发展“十二五”规划》和《社会养老服务体系规划(2011—2015年)》中提出，构建“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系，明确了重点发展社区养老服务的目标。社会也对社区养老抱有期待，如上海社区公益论坛调查报告显示，91.1％的街道希望培育服务于老年人的社区组织。随着社区养老服务的发展，未来社区养老的健康保障作用有望进一步凸显。
(三)国家养老保险作用不可忽视
是否参加国家养老保险对老年人健康产生十分显著的影响，参加国家养老保险的老人自评健康的概率将提升72.9％，这一影响甚至超过了经济状况和子女经济支持的影响。可见养老保险对老年人的健康保障作用不容忽视。随着2009年新型农村养老保险和2011年城镇居民养老保险的试点，养老保险的覆盖面进一步扩大，这两种养老保险的参与人数高达3.8亿人，超过了城镇职工基本养老保险的参保人数2.84亿人。样本中农村居民养老保险的比例高达13.86％，城镇居民和城乡居民养老保险的参与比例分别为4.54％和4.94％，超过了政府和事业单位以及企业的养老保险覆盖率。可见随着国家养老保障制度的完善和覆盖范围的扩大，养老保险对老年人健康的促进作用日益凸显。
笔者认为这些结论对于构建我国的养老服务体系，实现健康老龄化具有一定的借鉴意义。目前我国家庭养老功能正逐步弱化，然而老年人健康对日常生活照料和护理服务以及精神慰藉的需求仍不可忽视，国家一方面可以采取一些措施鼓励家庭养老，如采取居家养老补贴制度。另一方面，政府应加快社区养老服务中心的建设，弥补家庭养老的不足，形成立足家庭、依托社区的新型居家养老模式。首先，我们应该加强社区服务设施建设，增加养老设施网点；其次，针对社区养老服务中心资金来源的单一性，政府应积极拓宽融资渠道，同时完善促进社区养老事业发展的财税政策，调动社会资本投入社区养老，以财政资金为杠杆吸引社会投资；再次，我们应该丰富服务内容，构建涵盖生活照顾、精神慰藉及娱乐休闲等为一体的多层次服务体系。另外，国家应加快推进养老保险制度改革，逐步推进城乡养老保障制度有效衔接，实现新型农村社会养老保险和城镇居民养老保险制度的全覆盖，充分发挥养老保险的收入保障功能和对老人健康的促进作用。