【摘 要】传统中医认为，哮喘的反复发作主要责之于“宿痰”伏肺，外邪引动，而发病，治疗多从化痰着手。笔者跟随导师学习，随着更深入地临床实践和观察，总结出痰瘀互结是哮喘反复发作，顽固不愈的“宿根”，活血化瘀可以去除哮喘之病根，通腑泄浊能够迅速缓解哮喘急性发作的病势，对于控制哮喘反复发作，提高临床疗效具有重要意义。
【关键词】顽固性哮喘急性发作；痰瘀互结；化瘀通腑法
哮喘是内科常见疾病，屡发而顽固，治疗较为困难[1]，顽固性哮喘以反复发作，气急、喘促、咳嗽，严重者不能平卧、张口抬肩、口唇紫绀等为表现。历代中医医家认为，哮喘急性发作期的病机特点多以外邪引动“伏痰”，基于“伏痰为哮证发病之本[2]”的认识，治疗上多从化痰入手，但是许多医家发现哮证从痰治疗效果有限，容易复发，笔者跟随导师学习，强调“痰瘀互结”为哮喘发病的“宿根”，是哮喘反复发作，缠绵难愈最主要的原因，临床疗效显著，其思维和方法值得临床借鉴和推广，笔者通过深入学习，现阐述如下。
1.痰瘀互结是宿根
传统中医对顽固性哮喘与痰瘀关系认识由来已久，清代医家唐容川认为“人身之气道不可阻滞，内有瘀血气道阻塞不得升降”而致喘，另外又在《血证论.瘀血篇》中指出“瘀血乘肺，咳逆喘促”[3]的瘀血致喘的病机。现代医家经过反复的临床实践提出自己的观点，杨仁旭教授注重“痰饮致瘀”[4]，认为痰饮内结，阻滞脉络，脉气不利，则痰亦可致瘀”。王烈教授倡导气逆、气虚均可致瘀血形成，且与痰互结藏于隔膜，结成窠臼则成为哮喘迁延难愈的主要病因病机[5]。痰邪的致病特点为反复发作，病情缠绵难愈，瘀血的致病特点为固定难移。由此可见痰瘀互结是哮喘反复难愈的“宿根”，为其主要的发病机制。
2.化瘀通腑治标本
2.1活血化瘀治其本
哮喘反复发作多见于夜晚或凌晨，正值阴盛阳虚之时，瘀血夹痰碍气为病，反复发作，久病之下，脉络瘀阻，发作时多以喘息气急，胸胁疼痛、胸闷、舌质紫暗、口唇紫绀、日轻夜重等瘀血症状为主。《医碥.气之病证》曰“气本清，滞而痰凝、血瘀则浊矣。不治其瘀血，则气不行”[6]，故血活则气滞得行，肺气得畅，有利于肺气宣发肃降功能的恢复，所以说活血化瘀可治其本。
2.2通腑泄浊治其标
哮喘急性发作多伴有胸满，腹胀，大便秘结或大便不爽，通腑泻浊法是指“通泻肠腑”的治疗方法，肺属脏，大肠属腑。哮喘发作肺失宣降，直接影响大肠的传导功能，往往导致腑气不通，反之肠腑雍实，又致浊气上逆，进而影响肺的肃降功能，每使哮喘症状加重，二者相互影响，恶性循环，病情反复，难以缓解。调理气机升降是治疗哮喘急性发作的关键，胃肠为气机升降的枢纽，胃肠同属六腑，以通为顺。祛邪欲达速效，则疏通肠腑，因势利导，使痰浊水饮外出，是速逐病邪，挫败病势，缩短病程的关键。
3.典型病案
陈某，男，53岁，2016年02月24日就诊。哮喘病史4 年，每年换季易发病，始终未离西药治疗迄今未愈，冬夏无休。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3天前因饮食不规律后出现发热、咳喘、喉中哮鸣，伴有胸满、胁痛、汗出、咽干口苦、便干，用抗生素、氨茶碱、激素治疗后症状缓解不明显。刻下症：发热，咳嗽气喘，喉间痰多，色黄质黏难咯，口唇稍发绀，胸闷憋气，胸腹胀满，昼轻夜重，口干，小便量少色黄，大便干结，4日未行。查体：体温38.6℃，双肺听诊散在哮鸣音，两肺底可闻及少量湿罗音，舌暗红，舌边有瘀斑，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：哮证（痰瘀互结证）；西医诊断：支气管哮喘急性发作期。拟方：桂枝 15g 茯苓20g 牡丹皮15g 赤芍 15g 桃仁15g 竹叶柴胡25g 黄芩10g 法半夏15g大枣10g 酒大黄10g 枳壳15g 桔梗15g 生石膏30g 生甘草10g，共4 剂，嘱每付药自备生姜3片，一天一剂，一天三次，2 剂药后，大便偏稀，日行3次，热退，咳喘均减轻。故原方改酒大黄改为5g，续服5 剂，诸症悉愈，肺部听诊哮鸣音及湿啰音消失。随访半年未见哮喘复发。
按：本例为临床常见顽固性哮喘急性发作的表现。病机为痰、瘀、热聚结于肺，肺气不利、腑气不通所致。治以清热泄肺、化瘀通腑。拟方：“桂枝茯苓丸合大柴胡汤加减，方中柴胡、黄芩疏泄少阳之郁滞，石膏清热泻火，除烦止渴，生姜、半夏降逆止呕，调和胃气，枳壳苦辛微寒，破结下气，配桔梗辛散苦泄，宣开肺气，恢复肺之宣降功能，以治疗胸腹胀满，配大黄，可通阳明腑实以泄浊，赤芍、桃仁、丹皮活血化瘀而缓急止痛，桂枝可温通血脉以助活血化瘀之力，佐以茯苓温经健脾，通经利水，寓有培土生金之意，大枣补益脾胃，以木土俱病，故于泄邪之中，犹须兼顾中宫。甘草调和诸药。综合全方，既能泄热化痰、通里导滞，又能化瘀生新、调和气血，与顽固性哮喘急性发作期，痰浊壅阻于气道，影响肺气的宣发，气机阻滞，血行不畅，肺络瘀阻，阻塞气道，使气滞更甚，又加重瘀血的病机正好相符。临床运用时需注意的密切观察病情变化及排便情况，随时调整大黄剂量，以消除不必要的疑虑，使之更好地配合治疗。
4.讨论
顽固性哮喘多症见：哮喘反复不愈，发作时病势急骤，喘息气急，腹胀、大便秘结，口唇紫绀等。临证体会“痰瘀互结”为顽固性哮喘发病的“宿根”，是其反复发作，缠绵难愈最主要的病理因素，用“化瘀通腑”法治疗顽固性哮喘急性发作，活血则气滞得行，肺气得畅；祛瘀则血络可通，痰浊可化；泻利大肠，通顺腑气，可使肺气得以宣肃，痰热从下而去。因此说“化瘀通腑”是顽固性哮喘急性发作期的重要治疗法则，对于控制哮喘反复发作，具有重要的临床意义。
参考文献：
[1]张清奇，化瘀定喘汤治疗顽固性哮喘46例临床观察[J]，内蒙古中医药，2006，04：14.
[2]王大伟，朱慧志，活血化瘀法治疗支气管哮喘临床研究进展[J]，中医药临床，2015，27（8）：1176
[3]唐容川.血证论［ M］．北京：中国中医药出版社，1996：134
[4]代平，杨仁旭.杨仁旭治疗支气管哮喘的临床经验[J]，江西中医药，2009，40（10）：21.
[5]周静冬.王烈治疗小儿哮喘的学术思想探析[J]，辽宁中医杂志，2013，40（1）：72.
[6]何梦瑶.医碥［M］．吴昌国，校 ．北京：中国中医药出版社，2009：44
通讯作者：黄青松（1966-），男，成都中医药大学附属医院主任医师，研究方向中西医结合治疗呼吸系统疾病。
作者简介：张维（1991-），女，成都中医药大学硕士研究生，研究方向为中西医结合临床呼吸。
论文作者:张维1,冯霞,徐倩,刘辉,杨菲,黄青松2（通讯作者
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第9期
论文发表时间:2017/8/29
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