（吉林大学第一医院介入治疗科 吉林 长春 130000）
【摘要】目的：探讨PICC置管后并发生深静脉血栓的原因及溶栓治疗的护理对策。方法：对1例PICC置管后并发深静脉血栓患者临床资料进行回顾性分析。结果：该患者经溶栓治疗后血栓稳定，成功将PICC导管拔除，出院后复查，血栓已经消失。结论：采取先溶栓后拔管的方案，在达到疗效的同时有效的规避了并发症的发生。
【关键词】PICC；血栓；溶栓；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）01-0281-01
近年来，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）因其安全性能高、对血管损伤小，留置时间长等优点在临床上得到了广泛的应用。但其所带来的并发症也不可忽视。2015年10月，我科收治1名PICC置管后并发深静脉血栓的患者，经外周溶栓治疗，现血栓稳定，已将导管拔除。在溶栓过程中，未发生任何并发症。现将护理体会汇报如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
患者女，64岁，于一个多月前诊断为“淋巴瘤”，在外院行抗肿瘤治疗，住院期间于左臂留置PICC导管（美国巴德4一Fr），现PICC留置一月余，出现左上肢肿胀、疼痛一周，进行性加重，门诊检查上肢血管彩超示：左贵要静脉及腋静脉急性期血栓，左上肢淋巴水肿。查体：右上臂臂围30cm，左上臂臂围33cm，左上臂轻压痛，皮温高于右上臂。
1.2 治疗方法
生理盐水150ml+尿激酶30万U，2小时内泵入，每日两次。之后以生理盐水50ml+肝素钠7000U，6小时内泵完，每日一次。以上药物均经患侧浅静脉以静推泵匀速泵入。依诺肝素钠注射液40mg，每隔12小时皮下注射。停止泵入溶栓药后，口服华法林3mg，日一次。
1.3 结果
经治疗后彩超显示血栓稳定拔除导管。现患者一般状态良好。于入院第13天办理出院，出院后嘱其继续口服华法林，定期复查血常规、凝血常规及上肢彩超。出院1个月后复查上肢彩超，提示血栓消失。
2．护理
2.1患肢的护理
由于该患者属于急性期血栓，为避免栓子的脱落引发肺栓塞，禁止其按摩患肢或剧烈运动。为促进血液回流，卧床休息为其提供R型体位垫，将患肢抬高20～30°。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆每日交班时测量患者双侧同水平线臂围，观察双侧肢体皮温及皮肤颜色的变化，询问其疼痛是否改善并做好记录。
2.2 病情观察
在患者溶栓的过程中，每日为其采凝血常规，监测凝血情况。嘱患者刷牙时应用软毛牙刷，注意观察皮肤、尿液、粪便、痰液等颜色，如发现出血倾向，要及时通知医护人员。密切观察患者是否有呼吸困难、发绀、胸痛、咳嗽、咯血等肺栓塞的征兆。
2.3 用药的护理
2.3.1皮下注射 该患者每日两次皮下注射依诺肝素钠，正确掌握注射手法可有效预防患者的皮下出血。注射前无需排空注射器内空气，选取脐上下5cm、左右5cm(脐周1cm以外)范围内皮肤[1]，捏起腹部皮肤形成褶皱，垂直进针（根据药品使用说明书，在注射前无需排气），抽吸无回血后缓慢推药，停留10秒钟后拔针，按压3分钟。交接班时两班护士共同查看患者腹部皮肤状况。
2.3.2口服华法林 指导患者固定华法林的服药时间，不可随意停药或加大剂量。由于阿司匹林、水杨酸类药物、一些活血化瘀的中药，如益母草、丹参、红花、当归等与华法林合用均能加强其抗凝效果[2]，故在必须应用这些药物时，一定要先咨询医生。绿色蔬菜等食物中富含的维生素K可以减弱华法林的抗凝效果，因此，嘱患者在服药期间要饮食中维生素K的摄取要固定[3]。服药期间要严密监测INR，控制在2.0～3.0之间。
2.4 拔出导管的护理
在置管手臂下方放一条止血带，用以应付导管断裂的情况。连接多功能心电监护，实时观察生命体征变化。揭下贴膜后按照常规消毒穿刺口周围，沿着与皮肤平行方向缓慢拔出导管，拔出后用无菌纱布轻压穿刺点至不出血为至。然后用无纺布贴于穿刺点。观察拔出的导管完整性。
3.讨论
PICC置管后发生深静脉血栓有以下原因：(1)静脉壁损伤：操作者技术不过硬，肢体大范围的活动，导管过短，其尖端并未达到上腔静脉而仅仅停留在锁骨下静脉，导管尖端很容易随着血流在血管内飘动，都会造成对管壁的刺激[4]。这些对血管的损伤均可能引发静脉炎，从而形成深静脉血栓。（2）血流缓慢：患者在置管后减少活动引起血液流动缓慢，进而引发血栓。（3）血液的高凝状态。
该病例中患者形成深静脉血栓原因有两点：一是血流缓慢：患者留置PICC导管后并未遵照护士指导活动置管侧手臂。二是血液的高凝状态：患者入院凝血常规结果回报，纤维蛋白原6.99g/L。
根据对此病例的分析，总结了预防PICC深静脉血栓发生的措施：（1）置管前评估患者的血管，选择合适的管路。（2）操作者提升自身专业技能，避免反复送管。（3）操作过程中严格执行无菌原则。（4）置管后第一时间确认导管尖端位置。（5）为患者建立PICC置管及维护档案。（6）为患者准备了手握球，指导患者做握球运动。
对于该患者，我们并未选择直接拔除导管，而是先经浅静脉泵药配合皮下抗凝药物的使用，等到彩超显示血栓稳定后再拔管，有效规避了风险，减轻了患者的痛苦，而且对患者损伤较小。拔管后患者继续口服华法林，与1个月后复查上肢彩超，显示血栓已经消失。
【参考文献】
[1]史作霞，李馨，张文彦，朱敏，王莹.优化皮下注射低分子肝素流程的效果观察[J].护理研究，2012，26（1）：57-58.
[2]慕旭琴.影响华法林疗效的原因分析及护理[J].中国实用医药，2012，7(9):216-217.
[3]王照霞，王玉，刘福颂.华法林抗凝治疗的护理体会[J].护理研究，2012，19(12):102-104.
[4]喻燕敏.PICC置管致静脉血栓原因分析[J].护理学杂志，2011，26(5):60-61.
论文作者:郑晓琪,李敏,杜红,于琳琳
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/2/8
标签：患者论文; 导管论文; 血栓论文; 静脉论文; 上肢论文; 皮下论文; 溶栓论文; 《医药前沿》2017年1月第1期论文;