福建省永定区中医院 364100
【摘 要】目的：探讨使用VSD结合外固定支架治疗GustiloⅡ—Ⅲ型胫腓骨开放性骨折的临床疗效。方法：选取2011年6月-2016年12月收治的35例GustiloⅡ-Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者。所有患者均行急诊清创，胫骨骨折行胫骨三维外固定支架固定，骨折端斜形不稳定或粉碎型加螺钉、克氏针有限内固定，腓骨均不处理。骨折复位固定后，应用VSD覆盖创面，待创面新鲜即拆除VSD 装置，然后行植皮或皮瓣转移覆盖创面。结果：35例患者除一例多段开放性粉碎性骨折治疗10个月无明显骨痂生长，而行二次手术植骨、钢板内固定外，其余均一期骨性愈合。骨折愈合时间7—18个月，平均11.5个月。术后获13～30个月（平均 17.5个月）随访，创面经VSD治疗1—2次，最多者治疗3次（平均治疗1.6次）后肉芽组织生长良好，分别行游离植皮或局部带蒂皮瓣转移覆盖修复。结论：VSD结合外固定支架治疗GustiloⅡ—Ⅲ型胫腓骨开放性骨折，能有效促进创面愈合、预防感染，并维持骨折端的相对稳定，是一种有效、安全的治疗方法。
【关键词】VSD；外固定支架；胫腓骨开放性骨折
位于小腿内侧的胫腓骨开放性骨折，因该部位软组织覆盖较少，血液循环较差，加之骨折后骨折端或皮肤及皮下组织受外力的挤压，导致伤口容易坏死、感染，从而影响骨折愈合，甚至导致骨髓炎。我们选取2011年6月-2016年12月应用VSD结合外固定支架治疗GustiloⅡ-Ⅲ型胫腓骨开放性骨折35例，取得了满意的疗效，现总结报告如下。
（1）资料与方法
1.1 一般资料
本组35例，男20例，女15例。左侧19例，右侧16例。车祸伤16例，坠落伤6例、碰伤3例。伤口宽度1.5-9cm。根据Gustilo分型[1]，均为Ⅱ—Ⅲ型胫骨开放性骨折伤口。其中胫骨上段开放性骨折2例，中段10例，下段13例。而受伤到就诊时间为0.5-20小时，平均约为3小时。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理
所有患者人院后均遵循损伤控制理论抢救流程，首先处理危及生命的合并伤，然后控制出血，对骨折予以适当外固定[2]。待患者生命体征平稳后，再根据患者损伤创面、全身情况以及辅助检查结果等制定手术方案。
1.2.2 术中处理
手术在硬膜外联合腰麻下进行，先于患侧大腿上段上气囊止血带，然后常规进行由表及里的清创，尽量清除受损严重、失活的软组织以及污染伤口，再次冲洗消毒。依胫骨骨折情况选用外固定支架+有限内固定。如对胫骨骨折行胫骨三维外固定支架固定，骨折端斜形不稳定或粉碎型加螺钉、克氏针有限内固定，腓骨均不处理。注意外固定支架固定为骨折固定终极治疗，一般不二期更换为内固定物，除非骨不连或外固定支架内置螺钉明显松动。骨折固定牢固后，松开止血带，彻底止血。将伤口远近端缩小缝合，但缝合不能有太大张力以防皮肤坏死。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆剩余创面依伤口大小选用与其创面大小相等的VSD材料贴覆其上，VSD泡沫材料边缘与创面边缘皮肤用4号丝线缝合固定，贴膜封贴VSD材料防止漏气；接上三通管道，把管道一端插入装用生理盐水瓶内将生理盐水吸至VSD泡沫、伤口内，另一端接负压吸引管吸出，检查VSD材料无漏气。
1.2.3 术后处理
将患者送回病房，三通管道连接病房床头负压吸引装置，持续吸引，并予生理盐水（每日2000-3000ml）接入VSD冲洗管持续冲洗；如伤口污染重，需每日双氧水15ml Bid推注冲洗。注意吸引管内液体颜色及量：术后第一天如液体呈暗红色且较多，需考虑创面内较大出血，可暂行吸引，患处加压包扎，2-3小时后再行吸引；如数天后液体呈棉絮状或脓性、液体较粘稠，局部味臭，需考虑伤口感染或组织坏死，需提前打开VSD。再次VSD治疗时外固定支架不动，局部再次清创，更换VSD敷料即可。
2 结果
本组35例患者除一例多段开放性粉碎性骨折治疗10个月无明显骨痂生长，而行二次手术植骨、钢板内固定外，其余均一期骨性愈合。创面愈合时间14—35天，平均19天。骨折愈合时间7—18个月，平均11.5个月。术后获13～30个月（平均 17.8个月）的随访，创面经VSD治疗1—2次，最多者治疗3次（平均治疗1.56次）后，肉芽组织生长良好，分别行游离植皮或局部带蒂皮瓣转移覆盖修复。
3 讨论
GustiloⅡ—Ⅲ型胫腓骨开放性由于骨折伤口大，容易发生感染和坏死，故此类骨折的处理是个大麻烦，尤其是对于基层医院的骨科医生。此类骨折若清创彻底，则伤口不能直接缝合，导致肌腱外露、骨外露，为后期治疗带来很多麻烦；若不彻底清创，则又将挫伤及污染组织保留了下来，且在较大张力下勉强缝合关闭了创面，结果导致伤口坏死、感染，仍然导致骨外露、骨不连，甚至骨髓炎。骨折的固定应以简、效、速为基本原则，所以在处理开放性骨折时，要求手法轻揉快速，尽量避免对组织的再损伤。传统的固定方法如牵引、夹板、石膏外固定，虽然简单，但骨折断端的有效却难以实现，而内固定需要剥离更多的组织，局部组织有再损伤的弊端，而且操作也更复杂。另外，此种方法感染的机会增多，骨不连和延迟愈合等发生率也增高，尽管骨折达到了解剖对位，所以也不是最理想的固定方法。随着骨折固定技术的不断进步，采用VSD结合外固定支架治疗，则这些核心问题可以同时被解决。
3.1 外固定支架固定骨折
在开放性骨折中外固定支架治疗取得的疗效不言而喻，其技术特点符合开放性骨折的治疗原则[3]。外固定支架的优点：①固定可靠，且对软组织的干预小，所以在应用时可以达到“简单、有效、迅速”的治疗要求；②有类似于加压钢板的作用，可使骨折断端紧密接触，从而有利于骨折的愈合，减少了骨外露、骨不连以及骨髓炎的发生；③稳定性好，可实现肢体的早期功能锻炼，同时刺激骨痂生长，提高骨折愈合质量④良好的架空技术，可以随时对软组织创面进行观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等，且不影响骨折制动[4]。可见，外固定支架固定除了维持骨折复位，降低感染率，并减少软组织的再损伤外，还有利于肢体早期功能的锻炼以及软组织的愈合。
3.2 VSD修复创面
小腿开放性骨折，传统的治疗方法是待坏死组织清除完毕，感染控制后，再行Ⅱ期手术修复，所以需要多次换药，此种治疗方法的缺点是由于创面旷置时间长，所以感染风险更高，患者遭受的痛苦更大。在VSD得到临床应用后，不但可以修复软组织的损伤，防止污染和感染，而且又可以帮助骨血运重建和骨折愈合，并预防骨髓炎和骨不连的发生。此外，应用VSD后，手术者能大胆地清除坏死组织，较小张力下缝合，剩余创面VSD覆盖；既能将伤口内渗出物及时吸出体外，又能防止肌腱、骨外露与外界相通，较好地防止感染。临床研究亦证实，VSD持续吸引下有改善局部血液循环作用；又因其为封闭空间，为创面肉芽生长创造良好的湿润环境，防止外露肌腱及骨坏死意义重大，大大有利于创面愈合。既住骨科医生碰到这种开放性骨折甚觉麻烦，清创手术后，每日伤口大量渗出，得更换大量敷料，不但增加了医护人员的负担，病人亦痛苦不堪。用此种方法治疗后医生不用频繁换药，患者亦可免受换药之苦，可谓一举两得。从经济上来说，虽然VSD费用较高，但节省了换药费用，治疗时间也大大缩短，综合统计下来，治疗费用实际上相差无几。
综上，VSD结合外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折，解决了骨折固定和软组织创面的修复的两大中心环节，缩短了病程且又安全有效，值得在临床中推广应用。
参考文献：
[1]王亦璁.骨与关节损伤（第三版）[M].北京：人民卫生出版社，2003：225.
[2]吴江华，黄家基.VSD 结合外固定支架治疗 GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折[J].实用骨科杂志，2016，05（22）：475.
［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，2008：1690.
[4]金建华，谢国华，许玉铉.重度开放性胫腓骨骨折固定方式的临床评价[J].中华创伤杂志，2001，17（9）：549 -551.
论文作者:简中朝
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/18
标签：创面论文; 腓骨论文; 支架论文; 性骨折论文; 伤口论文; 软组织论文; 胫骨论文; 《中国蒙医药》2017年第5期论文;