周美群（杭州市富阳区第一人民医院干部科，浙江省富阳市富春街道北环路429号，311400）
关键词：补中益气汤；临床经验
补中益气汤出自李东垣所著《脾胃论》，具有补中益气、升阳举陷之功效，用以治疗脾胃气衰,元气不足,阴火独盛所致的“气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止”等症。后世医家在此基础上不断予以发挥,使它成为应用于内、外、妇、儿等临床各科的著名方剂，在临床实际中经常运用补中益气汤加减治疗多种疾病,颇有效验,现举验案三则如下。
案例1：胡某，女，31岁。患者因“容易出汗1月余”于2010年7月24日就诊。患者平素脾胃虚弱，食后易腹胀，稍有饮食不慎易腹泻。刻诊：脸色偏黄，神倦乏力，汗出较多，动则为甚，胃纳减少，夜寐可，大便溏泄，舌淡苔白，脉弱。中医诊为“自汗”，辨为中气不足，卫外不固，营失内守之证。予以补中益气，调和营卫，方用补中益气汤加减。处方：生晒参9克，炒白朮6克，炙黄芪12克，陈皮9克，柴胡6克，炒当归6克，炙甘草3克，防风9克，桂枝9克，炒白芍12克，干姜6克，茯苓15克，炒杜仲30克，山茱萸30克，煅牡蛎15克。每日1剂，水煎，上下午分服。服药7剂后患者出汗明显减少。
按：脾胃为仓廪之官，后天之本，位居中州，灌输四旁，是营卫气血生化之源，清浊升降之路。该患者平素脾胃虚弱，运化失常，必然导致化源不足而营卫气血俱虚。中气不足，卫外不固，营失内守，营卫失和，腠理不固则津液外泄，表现为汗出，动则为甚。综观舌脉诸证，此乃内伤虚劳之候。根据 《内经》“虚者补之，劳者温之” 的原则，处方予以补中益气汤调补脾胃，益气升阳，用防风取玉屏风散之意固表止汗，用桂枝、炒白芍、干姜取桂枝汤之意，调和营卫，用山茱萸、煅牡蛎收敛固涩止汗，诸药合用，卫外得固则汗出自止。
案例2：姚某，女，62岁，患者因“口腔溃疡反复发作数年”于2010年9月18日就诊。近几年患者口腔溃疡反复发作，每月至少发生一次，平时饮食不慎易致腹泻。刻诊：口角长疮，舌边有小溃疡，时有头晕，腰背部酸痛，伴反酸、嗳气，胃纳一般，大便偏烂，夜寐尚安，舌淡红，苔薄白，脉沉细。中医诊断为“口疮”，辨为脾胃气虚，阴火上炎之证。予健脾益气，潜降阴火，方用补中益气汤加减。处方：太子参15克，炒白朮6克，炙黄芪12克，柴胡9克，升麻3克，陈皮9克，炙甘草12克，煨葛根30克，川芎9克，桂枝6克，赤芍12克，浙贝母15克，海螵蛸15克，煅瓦楞子30克。每日1剂，水煎，上下午分服。服药7剂后患者上述症状明显好转，口疮及舌边溃疡渐愈。
按：脾胃位居中焦，是人体气机升降的枢纽，化生营养物质的重要脏腑，脾开窍于口，脾经挟舌本，散舌下，因此口疮的发生与脾胃关系最为密切。所以治疗口疮以调理脾胃为主，或兼调他脏。复发性口腔溃疡的病理与中医脾的生理功能有密切关系。《灵枢•脉度篇》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”脾主运化水谷精微，输布津液，上润于口，则口腔得以濡养。若中气不足，脾虚不运，湿邪内生，蕴而成热，热毒上熏口腔而成溃疡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆方中太子参、炒白术、炙黄芪、炙甘草补气健脾，升麻、柴胡引清气上行，桂枝、葛根、川芎、赤芍舒经通络，浙贝母、海螵蛸、煅瓦楞子制酸和胃。诸药合用，脾胃健运，能运化水谷精微，输布津液，阴阳清浊升降运动如常，则机体恢复正常。
案例3：孟某，女，20岁，患者因“面部反复长痤疮1年余”于2010年11月13日就诊。1年来患者面部反复出现痤疮，为红色丘疹，微痒，部位以额头及两颊处为主，上述症状此起彼伏，经前加重。刻诊：额头及两颊长痘，多数为陈旧性，少数为新发的，疲倦乏力，胃纳减少，大便不畅，2~3天一次，质偏干，小便可，夜寐欠安，舌红，苔薄黄，脉沉细。中医诊断为“痤疮”，辨为清阳不升，阴火上冲之证。予补中益气，升阳散火，方用补中益气汤加减。处方：太子参20克，炒白术6克，炙黄芪12克，炒当归15克，升麻3克，陈皮9克，柴胡9克，炒杜仲30克，枸杞子15克，制军9克，枳实9克,厚朴9克，野制首乌9克，无柄赤芝9克，川芎9克。每日1剂，水煎，上下午分服。服药7剂后患者痤疮未再新出，颜色变淡，大便通畅。
按：痤疮产生的原因归纳起来有四个方面：一为睡眠不足，导致心火上炎，此为心火；二为情志抑郁，肝失疏泄，郁而化火，此为肝火；三为过度疲劳，耗伤元气导致阴火上冲，此为气火；四为过食辛辣厚腻之物，导致肠胃燥结，中焦积热，此为胃火。本案患者因工作劳累，耗损元气，而致阴火炽盛，阴火炽盛更能耗散元气，此属气火，正如李杲所言“火与元气不两立，一胜则一负”，中气不足，清阳不升，使得水谷不能转化为精微，随之下陷变生浊阴，郁而化热，产生阴火，上冲于面，加之患者大便闭结，肠胃燥结，中焦积热，此属胃火，郁于面部皮肤，发为痤疮。肺者气之本，方中炙黄芪补肺固表；脾者肺之本，太子参补脾益气；炒白术燥湿健脾，陈皮理气，当归养阴和血；升麻升阳明清气，柴胡升少阳清气，阳生则万物升，清升则浊阴降；枳实、厚朴、制军、野制首乌理气导滞，润肠通便，加川芎行气活血，无柄赤芝安眠。诸药共用，清阳得升，浊阴得降，则诸症可除。
体会：补中益气汤是李东垣据《内经》“劳者温之，损者益之”的原则而创制的，以甘温为主的培中举陷之方。组成方义是重用炙黄芪，味甘微温，入肺脾经，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、白术、炙甘草补气健脾为臣，与黄芪合用以增强其补中益气之功。血为气之母，气虚日久，营血亏虚，故用当归养血和营，协参、芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，为佐使药。正如柯韵伯曰：“胃中清气下陷，用升麻、柴胡之清而味之薄者，引胃气以上腾，复其本位，使能升浮以行生长之令矣”，又曰：“求东垣治脾胃之法，莫过于升降，而升降的关键又在于升清，升清降浊非升、柴莫属”。炙甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用使气虚者补之，气陷者升之，气虚发热得此甘温益气而除之，元气内充则诸症自愈。临床实践证明，凡见到头晕神疲，气短懒言，四肢无力，面色无华，心烦虚热，纳差便溏等脾胃气虚，清阳不升，乃至中气下陷而致的多种疾病均可应用该方加减治之。上述3个病例临床诊断均不同（案例1为自汗，案例2为口疮，案例3为痤疮），但中医辨证均属于脾胃气虚，中气不足之证，故三者均采用以补中益气汤为主方，随证加减，最终获得良好的效果，这正体现了中医辨证论治、异病同治的思想理念。
论文作者:周美群
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/14
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