关键词:ICU；危重患者；液体管理；液体平衡
[中图分类号]R459.7 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-(2019)-03-WYP
危重患者，即为在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理、呼吸和循环支持、神经系统功能支持以及维持水电解质和酸酸平衡的患者。该类病人因为患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因需要进行创伤性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并发症，为挽救生命争取时间和创造条件，因而，对于危重病人，液体的管理与平衡至关重要。
1液体平衡紊乱的病理生理
临床常见的液体平衡紊乱包括：低容量血症、正常容量伴液体分布异常及高容量血症。细胞内外渗透压一致，液体不会在细胞内外发生转移，故液体平衡紊乱主要影响细胞外液。轻度的低血容量，通过代偿性儿茶酚肢释放使周围血管收缩、心肌收缩力增强及心动过速，血压可能保持稳定。如果严重的低血容量代偿不足或未及时有效治疗，可发生组织低灌注、无氧代谢，继而产生酸中毒，最终导致MOF。
2常见危重病理状态液体的管理
2.1输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿、心衰、脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭。多个研究已经表明正的液体平衡与ARDS的生存率下降有关。正的液体平衡可能阻碍脱离机械通气。在不同疾病及同种疾病的不同时期，对液体的要求不尽相同。
例如：以往指南要求在脑血管病的早期应该限制液体量，以防止脑水肿的发生；但临床发现加强脱水、限制液体后，很多患者出现心率快、血压不稳定，痰液粘稠排除不利而加重肺部感染，并逐渐出现脏器功能障碍；但是如果入量过多，加重本来已经出现的肺水肿（神经源性肺水肿），使肺部感染的机会增加，胃肠道淤血、肾脏的负担增加,并加重脑水肿，故仔细观察及监测，加强液体管理对脑血管病治疗非常重要。近年观点认为心源性休克并不是补液扩容的禁忌，心衰病人同样也有最佳的容量状态。
2.2非心源性肺水肿，例如ALI/ARDS，在保证循环稳定、灌注充足的前提下注意要使肺处于相对干的状态，对减轻肺水肿、改善氧合及缓解呼吸困难等效果明显。间质性肺水肿原则上应限制液体，提高胶体渗透压，促进间质中滞留的水回吸收，然后利用利尿剂，将回吸收入循环的水排出。
2.3急性肾功能衰竭常因有效血容量不足所致，应据BP、CVP、尿量的变化决定入量和速度，若尿量不增加而过度扩容，易导致肺、脑水肿，并可能加重稀释性低钠血症；另外，因肾组织细胞内水分增加,影响肾小球循环血量，进一步加重肾损害。
毛细血管渗漏综合征早期因毛细血管通透性增加，大量液体外渗，导致血容量减少、组织水肿，需补液扩容；但随着急性期消退，毛细血管通透性逐渐改善，早期外渗的液体大量回吸收，机体自发利尿，血容量趋于稳定，表现总出量大于总入量，提示液体复苏终点，此时应控制液体，而不是盲目增加液体输入。
2.4脓毒症是一种严重的健康问题，脓毒症患者存在明确的血管扩张以及毛细血管渗漏，造成血容量和血管容积的失衡。对尚未出现休克的脓毒症患者进行早期补液治疗以及对脓毒症休克患者快速液体复苏可提高脓毒症及脓毒症休克患者的存活率。在脓毒症的早期治疗中，为了优化器官灌注应及时进行液体冲击治疗，但不提倡持续液体正平衡。在脓毒性休克的复苏期和优化期，为了预防器官功能进一步恶化，液体入量可能会多于出量。在复苏期启动经验性液体负荷试验。在优化期，马上危及生命的状况通常已被控制，但代偿性休克可能会持续。在此期为避免不必要的液体负荷应根据血流动力学参数的动态变化指导精确地输液治疗。我们必须知道在这一休克期间，由于呼吸情况需精确评估，呼吸机依赖的液体反应性参数在床旁应用受到限制。在稳定期（可能早至脓毒性休克的第二天），患者可能会出现少尿以及其他器官系统功能障碍。如上所述，在脓毒症休克稳定期的的主要目标是器官支持，因此扩容可能不会获益。最后，在降阶期，为促进恢复及避免过度扩容带来的副作用，医师应以液体负平衡为目标。
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脓毒症患者存活组和死亡组每日液体平衡情况对比
组别 例数 1d 2d 3d 4d 5d 死亡组 34 46.96 9.28 10.52 6.61 5.94 存活组 58 44.60 7.74 0.96 -5.15 -7.86 3临床液体量的评估
在危重病人的救治中，准确判断血容量是液体治疗的前提。临床常通过以下几个方面进行评估。
3.1病人的临床观察
通过观察病人的临床表现如是否水肿、眼结膜、肢端皮肤颜色、神志（在清醒病人，精神状态是脑灌注和全身状态的反映，神志清楚说明循环血量已基本满足；否则，可能存在血容量不足）及病情观察如出汗、发热、呼吸频率、环境温度，引流，气切等可帮助血容量的判断。
3.2常用的监测指标
对于没有严重心、肾疾病、未用利尿药的病人，尿量是反映容量的一个可靠指标，如尿量少而尿色深，无肾功能不全时提示容量不足。
尿比重：小于正常多提示补液过多或利尿，大于正常提示容量不足或血液浓缩。
CVP：是右心功能正常时判断血容量的最好指标，它取决于三个因素：血容量、静脉张力、心脏舒张功能；在心功能及血管张力正常者，CVP可反映血容量；有研究表明机械通气病人，体位改变对CVP无明显影响，但随PEEP增加，CVP有增加趋势；维持原体位及PEEP水平测量CVP，可增加安全性和舒适性；其他影响因素如腹水，严重腹胀，胸腔负压增高等致CVP下降，故临床应用CVP时动态观察及综合判断意义更大。
HR:心脏是对容量负荷最敏感的器官，容量不足时，为了维持DO2，HR代偿性加快是最早的表现。
BP：在低血容量早期可无明显下降，机械通气病人如随PEEP的上调BP有所下降，常提示血容量不足。
MAP和ICP(CCP=MAP-ICP):有条件时监测，可据此调整脱水药及液体量。
渗透压:根据此可了解外周的脱水程度，调整液体量。
3.3特殊情况下出入量的估计
量出为入、出入平衡原则是临床液体管理常用的方法。准确记录出入量是正确估计病情变化和制定液体治疗措施的前提。有些出入量可以准确记量，如：每天的输液量、尿量、引流量等。而有些不宜准确记量，如创面渗出液、汗液、呼吸道失水等均无法收集在容器中，故应采取其他方法记量。如：渗出和汗液的记量，可采取称量敷料和衣物重量增加的方法；切口渗液，一般25×10cm的六层纱布敷料可渗湿50ml液体；如大面积创面渗出，则应用干湿敷料的重量差估算，体温每升高1℃，应补加日需要量的10%，明显出汗约失液500-1000ml，大汗淋漓失液约1000-1500ml，气切病人液体的丢失比正常增加2~3倍，每日约失液800-1000ml。
参考文献:
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论文作者:魏筱龙
论文发表刊物:《药物与人》2019年3月
论文发表时间:2019/6/21
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