湖南省衡阳市南岳区疾病预防控制中心 湖南南岳 421900
2013年1２月８日11时30分，我中心接到南华大学附三医院院感科文清莲电话报告：上午陆续收治南岳某寺庙２０多人，有呕吐、恶心、口干、舌麻、腹泻等症状，怀疑是将“明矾”当作冰糖引起的食物中毒。接到报告后，我中心立即派出机动队赶赴现场调查处理，同时向市疾控中心和区卫生局进行了报告。经流行病学调查、结合患者临床症状，确定为一起因误食“明矾”引起的食物中毒事件。经采取隔离治疗病人，停止食用中毒食物等综合防控措施后，事件已得到完全控制，到12月9日所有患者均痊愈出院。现将本起食物中毒事件调查处置情况报告如下：
一、基本情况
南岳该寺庙是我区一座佛教僧尼寺庙，位于南岳区祝融街道办事处北支街５８号。庙里共居住有僧尼50人，居士10人。其中男4人，女56人。有大小殿堂寮舍200余间，总建筑面积15000余平方米，有食堂1所，食堂无餐饮服务许可证，食堂从业人员无健康证，饮用烧开的自来水和桶装饮用水，庙内环境可，卫生条件一般。
二、事件发现发生和报告经过
该寺庙僧人和居士在1２月８日早上７点吃完早餐后5-30分钟内有约20多人出现恶心、呕吐、口干、舌麻、头晕、腹泻等症状，患者均反映早餐中“冰糖蒸金钱桔”味道不对，厨师找到仓库里剩余的食品原料“冰糖”尝试，发现没有甜味，怀疑是“明矾”。７点５５分开始到下午１７点陆续有26名患者在南华大学附三医院急诊科检查、治疗，医院诊断为“疑似误食明矾食物中毒”，给予“西米替丁、速尿、１０%氯化钠等”治疗，附三医院11点30分电话向区疾控中心报告了该事件。
三、流行病学调查
病例定义：根据上述调查结果，将本次疫情病例定义为：自2013年１２月８日以来南该寺庙吃完早餐后有恶心、呕吐、口干、舌麻、头晕、腹泻等症状之一者。
1.首发病例
首发病例陈跃成，男，55岁，为南岳该寺庙司机，于2013年1２月８日早上吃早餐约５分钟后开始出现恶心、呕吐、口干、舌麻、头晕症状，早餐为“米粉、稀饭、小白菜、冰糖蒸金钱桔、白开水”。7点５５分到南华大学附三医院进行诊治，对医生讲述了可疑食物，医院诊断为“食物中毒”，给予护胃、加速排泄等治疗，药物有“西米替丁、速尿、１０%氯化钠等”，同时对患者进行肝肾功能、电解质、血常规检查。
2.病例分布情况
1、人群分布
全寺共有僧侣、居士60人，12月８日吃早餐的有２６人，发病26人，其中男性２人，女性24人。年龄分布中，发病年龄最大的83岁，最小的23岁。所有发病者均为轻症，无重症病例。
2、时间分布
发病时间集中在12月8日７点05分～17点00分。11点前发病最多，共有20例，占发病总数的76.9%。
四、周边情况调查
该校发病以来，周围居民未发生类似病例。发病前一个月内亦无类似病例报告。
五、临床表现
2６例患者全部有恶心、口干、舌麻、头晕症状，其中８人出现呕吐，１人出现腹泻。患者均在南华大学附属第三医院治疗，主要治疗药物为西米替丁、速尿、１０%氯化钠。
六、实验室检查
12月8日区食品药品监督管理局采集封存可疑食品原料“冰糖”样品，从感官等性状判定为明矾。
七、事件性质判断
根据调查结果判定为一起食物中毒事件。
八、调查结论及依据
（一）调查结论
根据所有患者的典型临床症状、体征，流行病学调查资料，可疑食品原料感官等性状检查，确定为一起因误食“明矾”引起的食物中毒事件。
（二）依据
1、共同就餐史
原有患者均有共同就餐史，吃了“冰糖蒸金钱桔”的26人均发病，未吃的均未发病。
2、相似症状
26例患者出现恶心、呕吐、口干、舌麻、头晕、腹泻等症状。
3、治疗措施
患者通过住院休息、治疗后均痊愈。
4、封存样品，初步判断为“明矾”
区食品药品监督管理局采集封存可疑食品原料“冰糖”样品，从感官等性状判定为“明矾”。
５、事件定义为食物中毒
该寺庙从12月8日７点05分到17点００分共有26名患者，符合食物中毒事件定义。
九、事件分析
经流行病学调查，此次食物中毒事件的主要原因是：
1、中毒原因
居士捐给该寺庙的一包“冰糖”无甜味，但结晶体与正常冰糖相似，导致了此次中毒事件的发生。
2、共同就餐史
本次事件患者均有共同就餐史，均食用了“冰糖蒸金钱桔”，而未食用者均未发病。
十、综合防控措施及工作建议
1、隔离，转送重症病例
隔离治疗现症病人，采用护胃、加速排泄等治疗；密切观察病情，发现重症病例及时送上级医院治疗。
２、停止食用中毒食品
要求立即停止食用中毒食品：冰糖蒸金钱桔。
３、彻底消毒
彻底清洗消毒食饮具及食品用工具设备。
４、加强中毒监测，上报新病例
南华大学附三医院加强中毒监测，发现新发中毒病人及时向区卫生局、区疾控中心报告。
十一、成本效益分析
此次食物中毒事件共报告病例２６例。事件发生后，在区委政府得力领导下，在上级主管部门关心、指导、支持下，食安办、食品药品、宗教、卫生部门密切配合，齐心协力，区疾控中心、南华大学附三医院、南岳大善寺按照要求将各项处置措施落实到位，使得此次中毒事件得到了及时有效处置，事件没有进一步扩大，没有出现重症病例和死亡病例，没有对社会和人们的生活造成重大影响，因此此次事件的处理比较成功。在处置本次食物中毒事件的过程中，区疾控中心共出动应急分队20人次，车辆4台次。南华附三医院治疗患者26人，共耗资2万余元。
十二、小结
通过采取上述综合处置措施，至2013年12月9日所有患者经过住院治疗休息后已痊愈，全部返回庙宇，恢复正常宗教活动，未造成不良的社会影响。
南岳区疾病预防控制中心
2013年12月11日
论文作者:李江平,杨小红,谭志辉,尹中宝,旷艳平
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2017/12/29
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