（佳木斯市传染病院一病区 黑龙江佳木斯 154007）
【摘要】目的：探讨拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的临床方法及疗效。方法：将30例慢性乙型肝炎患者给对照保肝及对症治疗的同时给予拉米夫定片治疗的临床方法资料进行分析。结果：经临床治疗12个月后，ALT复常26例，HbeAg转阴8例，HBeAg/抗HBeAg转阳7例。HBV-DNA阴转率3个月和12个月分别为76.66（23/30）和86.66(26/30)；不良反应发生率分别为3.33%(1/30)。结论：拉米夫定广泛用于治疗乙型肝炎，对HBeAg阳性的慢性乙型肝炎有较好的疗效。
【关键词】慢性乙型肝炎；拉米夫定；抗毒治疗
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）36-0092-02
拉米夫定(3TC)为新一代核昔类高效抗HBV药物。全称为2’，3’-双脱氧3-硫胞嘧啶核昔，具有抑制HBV复制逆转录过程及逆转录酶活性，可有效抑制HBV的复制，因此，可用于乙型肝炎的治疗[1]。近几年，拉米夫定广泛用于治疗乙型肝炎成为继干扰素之后的热门药物。现对院2014年1月—2015年1月收治的慢性乙型肝炎患者30例临床拉米夫定治疗的方法效果进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的30例慢性乙型肝炎患者，其中男29例，女1例，年龄15～43岁，平均年龄28±2.5岁。其中轻度10例，中度16例，重度4例。HBeAg阳性19例，HBeAg阴性11例。
1.2 方法
拉米夫定的使用方法为每日1次，每次100mg口服，口服，疗程1～3年，如治疗一年，HBV-DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT复常；HBeAg转阴，但未出现抗-HBe者，应继续用药治疗，直至抗-HBe转为阳性，经监测2次(每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化和病毒学指标。
1.3 观察指标
对血象、肝功能、肾功能、HBVM、HBV-DNA、B超检查。生化学指标检测随病情改善每3个月一次。病毒学指标治疗开始后每3个检测一次HBsAg、抗HBsAg、HBeAg、HBeAg、抗HBeAg、抗HBcAg、HBV-DNA。
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2.结果
对所在患者经临床治疗12个月后，ALT复常率3个月83.33%(25/30)，6个月86.66（26/30）；HBeAg阴转率26.66%（8/30），HBeAG阳转23.33%（7/30）；HBV-DNA阴转率3个月和12个月分别为76.66（23/30）和86.66(26/30)；不良反应发生率分别为3.33%(1/30)。
3.讨论
拉米夫定为胞嘧啶核苷类似物，在细胞内三磷酸化后进入合成中的DNA链，通过终止链的继续延伸而发挥抑制HBV DNA合成的作用。拉米夫定(3TC)其作用机理与其他核昔类药物相同，在体内必须经磷酸化后，形成三磷酸拉米夫定(3TC-TP)才发挥抗HBV作用，其具体作用为3TC-TP与磷酸脱氧胞嘧啶核苷(dcTP)竞争HBV-DNA-P(乙肝病毒DNA多聚酶)的三磷酸核苷结合部位；3TC-TP抑制HBV反转录酶及多聚酶活性[2]；3TC-TP掺入HBV-DNA，使氨基酸不能再插入，合成终止。但3TC仅能抑制HBV-DNA的复制及复制中间体的形成，而对病毒抗原和已形成的 HBV-DNA无作用，因此对病毒并不能起完全杀灭和清除作用。
拉米夫定对慢性乙型肝炎患者的疗效已被肯定。其不仅对HBeAg阳性的慢性乙型肝炎有较好的疗效，而且对预防肝移植术后乙型肝炎的复发或再感染、对前C区变异的慢性乙型肝炎、 HBV导致的肝衰竭及肝硬化均有较好的疗效。与干扰素相比，尽管其HbeAg血清转换率不如干扰素，但拉米夫定对HBV的高度抑制、对肝功能和肝脏组织学的改善状况在治疗期间优于干扰素[3]。
临床实践证明，拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的效果也不理想，以目前所推荐的治疗方案，即每日口服100mg，一年后也只能使少数患者达到治疗目的。拉米夫定具有服用方便、耐受性好、几乎无不良反应以及适应证较广，也可用于治疗肝脏失代偿或免疫抑制的慢性乙型肝炎等优点。但拉米夫定的最佳疗程至今不明，一般需长期用药，即使获得HBeAg的血清转换后，也不能很快停药，否则容易复发。拉米夫定的主要问题在于随着用药时间的延长，只要HBeAg持续阳性，则病毒易于发生选择性耐药变异，疗效亦随之降低。
虽然3TC临床应用比较多，但经几年观察，发现存在以下主要问题，值得重视：必须长疗程用药，经临床观察，3TC一年以下的疗程疗效较差，而且停药后出现明显反跳，因此要求疗程必须在l～2年，甚至3年以上，或长期治疗。对HBV复制只有抑制作用，并无杀灭和清除作用，因此，HBV仍存在于肝细胞内，并不能消除对肝细胞的损害，因此，也不能阻断病情的持续发展[4]。因此，必须同时进行有效的保肝治疗，如配合阶段性激化液治疗。即使HBV-DNA暂时转阴，但HBsAg和HBeAg仍可持续阳性，因此，仍具有传染性和活动性。停止治疗后出现明显反跳，HBV-DNA含量甚至高于治疗前的水平。可出现不同程度副作用，特别是停药后由于反跳，HBV明显复制，可加重肝脏损害，ALT升高，并可出现黄疸，使病情加重，虽是少数或个别病人，但也必须引起注意。减量停药，延长疗程。为避免发生严重反跳，使病情加剧，笔者采取缓慢减量，逐渐停药。即由每日l片改为每日减少1／4片，即3／4片→1／2→1／4片→停药。一般延长4～6个月停药。用药期间或停药后，应定期检测HBVM(定性和定量)、HBV-DNA、肝脏功能、ALP(碱性磷酸酶)，以观察病情变化。如肝功异常，ALT增高，应加强保肝和减量治疗，必要时应立即停药。为提高疗效，减少反跳，可进行联合治疗(包括保肝治疗)。
认为HBV发生变异后仍应使用拉米夫定治疗，对HBV发生变异的临床特点、治疗及转归进行研究，结果表明慢性肝炎和肝硬化发生YMDD变异后继续使用拉米夫定治疗，有部分病例仍可发生e抗原／e抗体转换，病情改善，大大减少发生重型肝炎的风险，但对病情加重的患者，在拉米夫定治疗基础上，应积极加强保肝治疗。
【参考文献】
[1]张楠，颜学兵，郝俊贵，张言超.HBsAg定量在慢性乙型肝炎患者干扰素抗病毒治疗中的变化及临床意义[J].中华实验和临床感染病杂志电子版，2016，10(2):146-150.
[2]黄越前，符业阳，曾晖，周鹏志，谭慧珍.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎临床疗效分析[J].河北医学，2007，13(3):272-274.
[3]易露茜，杨旭，王小万.拉米夫定治疗对慢性乙型肝炎患者生活质量的影响[J].中南大学学报医学版，2006，31(3):396-399.
[4]魏兆勇，张分明，南倩倩，张元春，陈如通.拉米夫定治疗8年慢性乙型肝炎患者疗效分析[J].实用肝脏病杂志，2010，13(3):209-209.
论文作者:杨凯
论文发表刊物:《心理医生》2016年36期
论文发表时间:2017/3/7
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