江苏省常州市第一人民医院心胸外科 213003
摘要：总结了10例食管癌术后吻合口瘘的护理。维持生命体征的稳定，保持引流管的充分引流，保证营养的摄入，做好呼吸道的管理，注重患者的心理护理等，是促进患者康复的重要因素。10例患者全部康复出院。
关键词：食管癌；术后；吻合口瘘；护理
食管癌切除术后吻合口瘘是一严重的并发症，由于病情凶险、病程长，护理难度大。我科2008年4月－2014年01月间实施纵隔镜下食管癌切除的367病例中，发生吻合口漏10例，现将10例患者的护理体会总结如下。
1 临床资料
2008年4月－2014年01月，纵隔镜下食管癌切除术367例，吻合口瘘10例。其中男性8例，女性2例，中位年龄57.8（49-65）岁。4例行再次纵隔镜下辅助引流的，7例呼吸机辅助呼吸（气管插管5例，辅助呼吸3-16天；气管切开2例，辅助呼吸31天和43天），4例发生房颤。胃管放置时间28-62天，鼻肠管留置最长72天，胸腹腔放置引流管2-5根，留置时间20-56天。其中1例术后第5天发生食管胃吻合口瘘后在胃镜室行胃镜探查时发生心跳骤停，患者经抢救于昏迷18天后苏醒。本组病例全部康复出院。
2 护理体会
2.1 生命体征的观察
2.1.1 心电监护 观察患者的心率及心律的变化，有4例发生房颤，发生房颤后根据医嘱静脉缓慢推注5%GS+乙胺碘呋酮75mg，静脉泵入5%GS41ml+乙胺碘呋酮450mg，以每小时6.5ml微量泵泵入，12小时候改为3.2ml/h泵入。心律转为窦性心律后再泵入2小时，停止泵入。4例患者在内环境稳定的基础上使用药物后8-42h转为窦性心律。
2.1.2 体温 纵隔感染时大多有发热，患者体温超过39℃者，进行物理降温，用冰袋在额头、腋窝，腹股沟进行降温，体温在40℃以上者除用冰袋冷敷外，进行温水擦浴，必要时根据医嘱予药物降温，注意观察患者出汗情况，被子，床单，衣服，胸带如有潮湿及时更换，根据病情及时测量体温并记录。
2.1.3 血压 q 15分钟-q1h测一次，测量期间注意血压袖带的位置，有时因患者病员服的下滑导致袖带的下移引起血压的异常，发现血压异常时，及时查找原因，以免影响病情。每班观察测量部位的皮肤，观察肢体肿胀程度（因测血压引起静脉回流的障碍），以防引起医源性压疮。血压波动大时采用有创血压监测。
2.1.4 血氧饱和度 血氧饱和度探头放置在测量血压的对侧的肢体的手指上，观察脉氧的曲线，避免非医源性因素影响数值。并根据呼吸机参数、血气分析进行综合判断。
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2.2 引流管的护理 是护理中的重点和难点，必须保证各引流管的效能。做好标识，蓝色标识为注入管，红色标识为引出管，测量各引流管的置入深度（无刻度的测量外露长度），并记录，每班做好交班。
2.2.1 胸腔和纵隔引流管 保持引流的通畅，保证脓液的彻底排除是控制感染的前提。定时挤压引流管，必要时予负压吸引。由于纵隔引流管大多是从前胸壁引出，平卧位不利于引流，但病人病情重只能处于平卧位，护士q1h-q1h协助病人侧卧位，以达到体位引流的目的。观察引流液的性质、量、水柱波动，如有异常及时汇报处理。
2.2.2 腹腔引流管 采用的是软胶材料的引流管，较容易扭曲，必须经常观察防止扭曲，妥善固定，每班测量外露引流管的长度（在导管近皮肤端用记号笔做好标识），并记录，如有异常及时汇报。有1例患者因置管时间长，置管处皮肤松弛，有消化液外漏，导致皮肤红肿，我们经全院护理会诊后发挥我院护理专业组的作用【1】，有伤口护理组的国际造口师用肠造口袋帖覆【2】，使消化液漏至造口袋中，有效保护了腹壁皮肤。
2.3 肠内营养护理 食管癌手术后病人长期不能进食，加上纵隔感染消耗大，营养支持是病人康复的基本保证。纵隔镜下食管癌切除术我们常采用空肠造瘘管进行肠内营养【3】，肠内营养时间长，优质的营养支持护理可减少EN支持的被动终止率【4】，防止导管堵塞和非计划拔管是护理的重点。①冲洗：我院肠内营养护理流程的冲管频率是q8h，但在食管癌术后纵隔感时我们采用的是q2h-q3h。②注药物时必须将药物研碎成粉末状，完全溶于水后才注入管内，遇有难溶解的药，如颗粒状的缓释片需注药前提前将药物溶解。③我们多年的实践体会到肠内营养液中加入药物容易导致导管堵塞 ，而肠内营养时10%氯化钾和10%氯化钠是需常用的，加入的药物尽量加入到5%GNS500ml中，而不是加入到能全力或百普力中，这样大大减少了导管堵塞。④导管脱出的护理：我们采用在X线下由胃镜引导下置入鼻饲管，最近我们在充分循证的基础上，采用床边盲插置管技术成功置管5例，因病例数不多，尚处于收集数据阶段，有待于进一步的研究。
2.4 呼吸道的管理 患者均取30度-45度的半卧位，鼓励病人进行有效的咳嗽排痰，每班听诊双肺呼吸音，疼痛不能耐受者根据医嘱进行止痛。行气管插管和气管切开者，按需吸痰，吸痰时严格无菌操作，按医嘱留取痰标本送检。根据血气分析值调节调节呼吸机参数，对使用呼吸机时间长的患者脱机时进行间断辅助通气，直到完全脱机。
2.5 压疮的预防 患者长期卧床，引流管多，翻身困难等因素，压疮的预防非常重要。予气垫床，脚上套脚圈，病情允许进行低半侧卧位，背部垫三角垫，减轻病人的不适。对特别消瘦者尾骶部用康惠尔水体敷料进行减压。对腹泻的患者做好肛周皮肤的护理。10例患者无压疮的发生。
2.6 心理护理 由于病程长，患者因对病情的预知不乐观，疼痛，导管多，无法进食，无家属的陪伴等因素，往往不配合，我们护士要有足够的耐心与爱心，把每一天的进步告知患者，同时介绍同种治愈病例，建立自信心。必要时允许探视。护士时时陪伴在患者的身边，在进行任何一项操作时，向病人进行解释，取得病人的配合。
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论文作者:卞姝,王超,蒋妍如,沈蕾
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/6
标签：食管癌论文; 患者论文; 纵隔论文; 术后论文; 导管论文; 病人论文; 营养论文; 《健康世界》2014年22期供稿论文;