陈欣1 刘霞2 夏梅3 孙向1 冯家元3 田晓庆4 高德海3 李胜3 杨葭宜6 诸葛利5
（1山东省医学科学院 250000；2济南市政府机关门诊部 250000）
（3山东省药物研究院 250000；4山东省保健科技协会 250000）
（5山东大学公共卫生学院 250000；6山东科技大学 250000）
【关键词】 医改；公立医院；补偿机制；对策研究
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）25-0329-02
推进补偿机制的改革是新医改中公立医院改革的重点与难点,目前我国对公立医院补偿机制改革的探讨主要集中在理论研究的层面。公立医院改革的核心原则是坚持公益性,而公益性的基础是驱除任何逐利行为[1]。更多的研究认为可从提高医疗服务收费、增设药事服务费、医保支付制度改革和增大政府补贴来弥补取消药品加成收入后公立医院的资金短缺，却很少有研究讨论涉及我国政府现有补偿的能力下如何逐步合理调控费用,以及在节约政府对公立医院的财政补贴的同时,减轻患者的经济负担。
1.公立医院补偿机制的现状及问题
1.1 我国现行的公立医院补偿机制主要包括：
财政补助、医疗服务收入和药品加成三部分。卫生统计年鉴数据显示，2009年我国综合医院各种收入组成(见下表)，政府财政补助指公立医院从上级主管部门取得的财政经费；医疗服务收入是医院在医疗服务活动中对服务对象收取费用；药品加成收入是医院通过对出售药品价格加成而获得的收入。正是由于这种补偿机制的不合理，在一定程度上导致公益性淡化，造成看病难、看病贵的问题。表：
2009年全国综合医院各项收入明细表
* 数据来源于2010年国家卫生统计年鉴
1.2 存在的问题
（1）政府财政补助不足，与社会经济发展不协调。
从公立医院功能上看，其秉承公益性目标，承担了医疗服务、预防和社区卫生保健、教育科研培训等服务，因此须得到足够的补偿，但是一直以来财政补助虽有增长但投入量比较小，全国综合医院2009年接受的财政补助仅仅占医院总收人的8%，特别是受目前通货膨胀的影响，物价上涨，医院职工的名义工资增加，公立医院的支出逐年增加，更加不能满足一些基本医疗服务和政府的政策任务及其他服务的消耗。由于政府投入严重不足,驱使公立医院一味追求收益,过于强调创收,最终导致医疗费用的居高不下,节节攀升[2],致公立医院偏离公益性，走向趋利性。
（2）医疗服务收入较低，造成收不抵支。
公立医院是医疗服务的提供者，医疗收入是其提供成本的价值体现，是公立医院补偿的主要渠道，为了体现卫生事业的公益性，政府对医疗服务价格统一定价，通过较低的医疗服务价格来降低居民的看病费用，但是随着物价指数和医疗服务供给的生产要素成本市场价格不断地上涨，服务价格却没有得到及时调整，导致了医疗服务价格长期低于医疗服务成本，甚至出现收不抵支的现象。
（3）药品收入过高，“以药养医”现象严重。
在财政补助不足与医疗服务收入收不抵支的情况下，公立医院的补偿自然转向国家政策允许的药品加成收入上，从上表中可以看出2009年国家综合医院药品收入为 23 898 347万元，占综合医院整个收人的42.0%，可以映射出其大处方、滥用药的现象，从而直接导致了“看病贵”、卫生费用上涨和医患关系紧张等一系列问题。
（4）其他收入所占比重低，难以起到补偿作用。
从上表可以看出2009年我国综合医院的其他收入为852 700万元，仅仅占收入的1.5%，在公立医院补偿机制中所产生的效果极低。
2.公立医院补偿机制改革的国际经验
世界各国及地区的卫生体制可分为社会医疗保险体制、税收筹资体制和商业医疗保险体制。社会医疗保险体制通过强制的全民社会医疗保险筹集卫生资金，并由独立的第三方与卫生服务提供者（包括公立和私立）签订合同，购买卫生服务。税收筹资体制则通过税收体系筹集资金，以预算方式划拨卫生部门，由卫生部门组建和管理卫生机构，提供卫生服务。商业医疗保险体制是指以商业医疗保险为主筹集卫生资金，在卫生服务提供方面采取自由竞争的方式。
3.公立医院补偿机制改革对策
3.1 公立医院固定成本主要通过政府财政补偿
从国际经验可总结出，无论是财政补偿模式，还是双重补偿模式，公立医院固定成本始终是由政府财政补偿。这是由于两方面的原因：第一，公立医院固定成本，如设施设备和人员工资，与日常经营成本比较，具有更强的正外部性，在产品性质上，更偏重于准公共产品，所以适合由财政补偿，以保障利用的可及性和公平性；第二，直接由财政对固定成本进行补偿有利于控制公立医院开支。通过财政预算的方式对公立医院固定成本进行补偿，能够从总量上对固定成本进行限制，避免对公立医院产生过度扩张的激励，有利于控制公立医院开支和费用过快上涨。
3.2 预付制为主的混合支付方式是补偿机制改革的主要趋势
预付制支付方式已成为公立医院补偿机制改革的主要方向。在一种支付方式中，预期性成分越多，供方承担的经济风险就越大，其节约资源和控制成本的意识就越强。在这种改革为主的趋势下，混合支付方式的发展方兴未艾。支付方式的混合可能发生在不同的层次上，如对不同的供方可以实行不同的支付方式，对某一特定供方内部可采取混合支付方式，也可根据提供服务的不同而采取不同的支付方式。这种多层次混合的支付方式，能够消除某单一支付方式的负面效应而保留综合优势，以适应公立医院不同服务内容的需要。
3.3 规范药品和医用耗材采购供应。
试点县（市、区）的县级医院配备使用的药品（国家另有规定的除外）全部通过省药品集中采购平台采购。提高县级医院配备使用基本药物的比例，原则上基本药物销售额占全部药品销售额的比例不低于35%。
3.4 调整医疗服务价格。
取消药品加成，将对县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助改为服务收费和政府补助两个渠道。要求试点县（市、区）的县级医院全部取消药品加成。侧重提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等项目价格,原则上调整医疗服务价格的总量不超过2011年度药品合理价差总量的80%,增加的医疗服务收费纳入医保支付范围。开展医疗服务以项目为主的定价方式，开展按病种收费的模式。
3.5 发挥医疗保险补偿和控费作用。
将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入定点医疗机构分级评价考核体系。制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构。推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式，加强总额控制。
4.总结
公立医院补偿机制是公共卫生事业管理的重要组成部分,关系到人民群众的身体健康,涉及到医疗卫生事业的可持续发展,影响着社会的和谐稳定。完善公立医院补偿机制是一个非常重要但也很复杂的工程，若要顺利地将公立医院医疗服务消耗补偿由政府财政投入、医疗服务收费和药品加成收入三个渠道改为政府财政投入和医疗服务收费两个渠道，除了增加政府财政投入、理顺医疗服务价格外，还必须做到建立健全公立医院成本核算制度，构建有效公立医院监督管理机制，努力提高公立医院整体管理水平，科学配置公立医院医疗资源，提高医疗资源利用效率。但从长远来看需要以立法形式确保政府对公立医院的投入，从根本上解决公立医院补偿问题。
【参考文献】
[1] 朱成明，张小丽，孙雷，陆建明. 新医改背景下公立医院补偿机制研究. 国外医学（卫生经济分册）, 2012, 29(1).
[2] 胡袁远，贲慧. “新医改”政策下公立医院补偿机制改革之浅见. 《中国医药指南》 2013年04期.
课题资助：济南市软科学计划：合同号：201302161
山东省软科学技划：2014RKC03001
论文作者:陈欣1,刘霞2,夏梅3,孙向1,冯家元3,田晓庆4
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：医院论文; 医疗服务论文; 收入论文; 机制论文; 政府论文; 药品论文; 支付方式论文; 《医药前沿》2015年第25期供稿论文;