湖南省石门县中医医院 415300
【摘要】 目的 探讨PDCA循环管理在提高电子护理文书质量中的应用效果。方法 随机抽查2018年1月29日—3月8日（PDCA实施前，设为对照组）病历106份，4种护理文书，采用PDCA循环对电子护理文书书写进行质量控制。随机抽查2018年4月-10月（PDCA实施后，设为观察组）病历106份，4种护理文书，进行效果评价。将PDCA循环应用于电子护理文书书写质量管理之中。结果 观察组与对照组电子护理文书质量比较，书写不规范与描述缺陷明显减少，应用PDCA循环管理后电子护理文书缺陷率明显降低。结论 PDCA循环管理能有效提高电子护理文书书写质量。
【关键词】 PDCA；护理文书；质量管理
护理文书是记录患者治疗、护理、病情的原始资料，为患者的病情变化，治疗转归，手术后的观察等提供真实有效的依据，也是处理医疗纠纷的重要证据之一。随着社会经济的发展，人们的法律意识在逐步提高，尤其处于当前医患关系相对紧张的时期，规范的医疗文书，是医疗过程中最具法律效应的资料。针对护理工作，如何有效提高护士护理文书书写质量，在维持护患关系，减少医疗纠纷方面具有重要价值。PDCA循环是按照计划、实施、检查、处理四个阶段来进行质量管理并循环不止的一种管理工作程序【1】。根据《我国护理病历书写质量评估标准》和《我国医疗机构病历书写规范及管理规定》，我科于2018年4月运用PDCA循环方法对电子护理文书的书写质量及其影响因素进行质量管理，使电子护理文书书写质量不断持续改进，取得良好成绩。现总结如下。
1、资料与方法
1.1一般资料：随机抽查本科室2018年1月29日—3月8日病历106份，4种护理文书（PDCA实施前，设为对照组）；2018年4月-10月病历106份，4种护理文书（PDCA实施后，设为观察组）。4种护理文书分别为医嘱单、三测单、护理记录单、血糖记录单。
对照组随机抽查结果：病历共106份，4种护理文书，合格率57.08%，见表1。
1.2 原因分析 未掌握电子护理文书书写规范；个人责任心不够，慎独精神欠缺，夜班无生命体征登记本无原始记录可查；护理记录单种类多，患者病情危重复杂，工作量大，记录内容多，缺乏检查督促。护理人员缺乏专科知识，新上岗及低年资护士书写能力差，文字表达不清。
1.3 PDCA循环工作程序
1.3.1 加强病历质控检查 责任组长每日督查本组的护理文书问题，一旦发现不规范之处做好记录，及时反馈给当事人，督促整改，提出解决方案，持续PDCA循环，从而保证病历质控监控工作的有序进行。科室成立电子护理文书质控小组，每周进行护理病历检查，对不合格者及时记录，以变护士及时修改完善，护士长随机抽样检查。
1.3.2护理文书规范化培训 科内进行系统规范化培训，主要培训《护理文书书写规范》、《医疗事故处理条例》并针对护士提出的问题给予解答，根据书写存在的缺陷及问题进行点评，让护士明确需要写什么、怎么写。利用晨会复习新知识。此外，院内组织的文书培训，学术讲座等信息以微信方式提醒科内成员，并经常督导科内成员阅读有关中医护理文书书写规范书籍，提高中医特色书写效果，并通过学习、考试、交流等方式，帮助低年资护士掌握写作技巧。
1.3.3 优化排班组合，设计夜班生命体征登记本 大手术、危重患者护理记录、夜班工作量大、低年资护士工作经验不足成为护理记录缺陷的高危人群，因此为了增强薄弱环节的质量控制管理，做好环节质控，强调执行“护理文书书写规范”的严格性，在夜班人员搭配上根据工作能力和工作年限进行有效搭配，并设计生命体征登记本以减少漏填生命体征等文书缺陷问题。
1.3.4 建立专科危重病历文书模板 选取本科常见多发危重病例，由本科工作10年以上，专业功底扎实的专科护士负责编写本科常见各类危重病的文书模板，包括：入院首次、三天查房记录、术后记录、病情变化记录、转科接收记录、抢救记录等，以体现危重病历的严谨性，减少低年资护士对危重病历书写记录不完整的缺陷。
1.3.5病历质控纳入绩效考核标准 让护士高度重视对护理文书的书写规范书写,落实绩效考核，通过奖罚约束，提高护士的责任心。
1.4 检查整改后的电子护理文书
1.4.1 责任护士、责任组长、护士长分别依次对电子护理文书做到日、周、月监控，检查整改后的护理文书书写是否改善。
1.4.2 根据检查结果分析书写中存在的问题及原因，重新制定整改措施及重点注意的问题，进入新的循环。
2、结果
通过PDCA循环的工作程序连续检查整改护理文书，通过多次循环检查整改，电子护理文书书写质量有了很大的提高，随机检查本科106份病历4类文书，达到了预期整改成效，文书书写合格率达到88.68%，见表2。
3、讨论
通过PDCA循环管理前、后护士电子护理文书书写质量比较，改善后护理文书书写合格率为88.68%，高于改善前57.08%，提升值为31.6%。我科护理文书书写质量得到了持续改进，改善后护理文书缺陷显著减少。而排班优化，夜班生命体征监测表的应用，做到给予及时正确的检查和指导，也增强了护护间协调配合能力，增强了低年资护士的责任心和沟通能力，同时让科室护理人员学会了用PDCA管理工具解决工作中遇到的问题，提高了辩证思维能力、应急力、理解力及运用科学方法有效分析和解决问题能力。
应用PDCA循环管理电子护理文书，以计划、实施、检查和处理的科学工作程序，把护理文书管理的重点从“事后把关”转移到“提前干预”上来，把管结果变为管因素、管过程，对护理文书进行持续的质量控制，把环节质控与终末质控有机结合起来【2】，并将新出现的问题纳入下一个PDCA循环，促进了护理文书书写质量的不断提高。能够使护理文书质量管理的标准、制度、规范不断的完善。防止护理文书缺陷是一项长期的艰巨的任务，有赖于护士群体的法律防范意识的增强，有赖于全程、全员的参与。护理人员必须从法律的高度认识到文书的重要性，提高护理文书的科学性和规范化程度，杜绝护理文书缺陷引发的医疗纠纷。
【参考文献】
【1】邹天韵;曹洁;孔蓓瑾;张洪燕;PDCA循环在血液科输血管理中的应用[J];护理学杂志;2014年12期
【2】唐新媛；PDCA循环在护理文书质量管理中的应用[J];现代医药卫生；2017年09期
论文作者:刘茜云,向秋兰,李娟
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第03期
论文发表时间:2019/5/15
标签：文书论文; 病历论文; 护士论文; 电子论文; 质量论文; 危重论文; 缺陷论文; 《中国结合医学》2019年第03期论文;