南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心 39病区 江苏南京 210000
【摘 要】肾活检是肾脏疾病诊断的重要手段，对疾病的治疗和预后判断有重要意义。为减少术后出血，术后要求患者卧床排尿，但是清醒患者由于个人习惯、心理障碍、病房环境等等原因常常导致患者床上排尿困难，文献报道肾活检术后并发排尿困难的发生率高达22%~75%。本文对肾活检术后并发排尿困难的原因、护理对策及研究进展进行总结归纳。其护理对策主要包括心理支持、排尿训练、增加饮水量、抬高床头、暖风刺激、听流水声、热敷、会阴冲洗、开塞露纳肛、中医方法等，但对于导尿的适应症和时机以及各种护理方法实施时机、顺序等尚缺研究，需要进一步循证，期待广大护理同仁的共同努力。
【关键字】肾活检；排尿困难；护理方法
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0493-02
肾活检是肾脏疾病诊断的重要手段，对疾病的治疗和预后判断有重要意义，已经广泛的应用于临床[1]。为减少术后出血，术后要求患者卧床排尿[2]，但是清醒患者由于个人习惯、心理障碍、病房环境等等原因常常导致患者床上排尿困难，文献报道肾活检术后并发排尿困难的发生率高达22%~75%[3-5]。近年来护理同仁就肾活检术后并发排尿困难的相关因素和促进方法在理论和实践上有诸多的研究，现综述如下：
1 排尿困难的原因分析
1.1心理因素
在卧床初期约有80%的患者由于生活规律被打破、生活习惯被改变、角色适应不良、心理状态不能得到很好的调整而引起排尿困难[6]。个体处于过度焦虑和紧张时会影响会阴部肌肉和膀胱括约肌的放松和收缩[7]，心理紧张易引起交感神经系统的活动水平升高，导致骨骼肌紧张，自主神经收缩困难，从而导致病人产生强迫症状，出现排尿障碍[8]。顾天姣[9]研究表示32%的病人无法克服肌肉紧张，引起卧床排尿困难。肾活检术后患者的焦虑状态常因为怕麻烦别人，怕弄脏床单，术后膀胱充盈，思想紧张等[10]。
1.2环境因素[8,11]
缺乏隐私的排尿环境、陌生排尿陪伴者，不习惯的便器等等都会造成患者紧张，从而引起患者交感神经兴奋，导致骨骼紧张，自主神经不能自主收缩，从而使患者产生场所强迫症状，出现排尿、排便困难[12]。
1.3排尿姿势改变
要求患者平卧排尿改变了患者习惯的排尿姿势和体位，失去了身体重心作用增加腹内压促进排泄的作用，从而出现排尿困难[13]。
1.4缺乏床上排尿练习
床上排泄训练至少要达到3d，4~6次/d，方可建立床上排尿习惯[14]，而目前由于患者对术后卧床排尿重要性认识不足和手术时机选择的原因，临床患者练习的次数和时间远远达不到此要求。
1.5移植肾活检术后腹部压力的改变[15]
移植肾活检术后需要在腹部穿刺点给予0.5Kg沙袋腹部加压包扎，腹压改变，膀胱处于半压迫状态，因此需要在膀胱更加充盈、尿意更加明显的情况下才有利于排尿。但是当膀胱内尿液储存过多时，膀胱充盈过度，会致使膀胱收缩无力，造成尿潴留[16]。邹雪莲[12]等报道26.7%患者移植肾活检术后因腹部加压出现排尿困难。
1.6饮水量不够
膀胱受副交感神经紧张性冲动的影响处于轻度收缩的状态，内压常维持在0.98kpa，当尿量在300-400ml时内压才大于0.98kpa，出现尿意[1]。而患者术后由于卧床自理能力下降，不习惯卧床进食，害怕呛咳，害怕排尿带来麻烦，不了解术后饮水的意义等原因，有意减少术后饮水量，从而使得尿量减少，膀胱充盈欠佳，增加排尿困难的发生率。
1.7疼痛
疼痛引起交感神经兴奋，逼尿肌收缩无力[17]，难将膀胱内尿液驱出。腰背痛患者不敢利用腹压加重排尿困难。刘晓春[18]研究显示患者主观上疼痛程度与排尿困难程正相关。
2 排尿困难发生的时间
黄芝玉等认为肾活检术后2~3h是患者排尿的高峰时段，而排尿困难多发生在术后4~6h[19]。丁兰等人也发现肾活检术后6h是排尿困难的高发时段[2]。因此建议患者在术后6h内完成首次排尿.
3 排尿困难的护理对策
3.1心理支持
肾活检术前应加强患者宣教，消除患者对肾活检术的紧张、焦虑情绪。目前宣教方式多种多样，视频循环播放宣教法、圆桌讨论宣教法、配乐录音宣教法、全程模拟宣教法等宣教方法均可有效降低患者因未知手术产生的恐惧心理，能够显著降低排尿困难的发生[20-23]。
术后对患者进行心理干预：为患者提供舒适隐私的排尿环境，让病人想象自己是在平时的排尿环境中进行排尿，指导病人调节呼吸心律，使肌肉放松，有规律的收缩肛门括约肌和尿道括约肌， 利于尿液排出[9]。
患者发生疼痛时，通过对话，听音乐等措施分散注意力，降低主观疼痛感，减少交感神经兴奋。
肾活检术后为患者提供隐私的排尿环境，消除患者因为怕麻烦别人，怕弄脏床单，而导致排尿困难。
3.2排尿训练
术前使患者掌握卧床排尿的体位和术后卧床排尿的重要性，调动患者的积极性，建议患者能在术前卧床排尿训练至少要达到3d，4~6次/d，以建立卧床排尿的习惯。
移植肾活检术前排尿训练时建议腹部加压进行，邹雪莲[15]等认为此方法可使患者术后自行排尿率增加27%。
3.3增加饮水量
刘春晓[18]等认为术后2h内饮水量超过400ml可有效防止术后出现排尿困难，但此研究样本量小，没有纳入少尿、肾功能不全的患者，临床实践有很大的限制。
3.4抬高床头
抬高床头可使患者的体位接近排尿体位，减轻长时间卧床引起的不舒适，放松交感神经，促使尿道括约肌开放，利于尿液排出。
丁兰[2]等认为肾活检术6h后将床头抬高30°至45°（整个过程不超过20分钟）的方法可以缓解80%平卧位患者排尿困难的症状，但此方法在实施的过程中要求护士一定要做好患者的评估，严格掌握此方法的适应症。
3.5暖风刺激[24]
电吹风的暖风作用是连续的温热刺激，不仅能及、刺激尿道括约肌引起排尿反射，还能示会阴部肌肉放松，更有利于尿道括约肌开放，促进排尿。杨婷等在骨科术后尿潴留患者中应用有效率高达90.48%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆具体操作方法为：患者卧床排尿保证排尿私密性，嘱患者放松，女性垫便盆，男性放置尿壶，开启吹风机暖风档，以15-20cm（或以病人感到舒适为准）的距离向患者膀胱及外阴周围循环吹风，每个部位2-3s能够促进卧床患者排尿，超过30min未排尿者视为无效。此方法不仅操作方便、见效快，且不受季节限制，暖风温和无创、无痛，患者感觉舒适，不需负担费用，患者依从性高。
3.6听流水声、热敷、会阴冲洗[18,25]
听流水声、按摩、热敷下腹部、会阴部冲洗等传统方法主要是通过刺激膀胱牵张感受器，缓解肌肉紧张，促进尿液排出，有效率可达60-90%。热敷下腹部、会阴部冲洗等方法遇到天气寒冷时容易引起患者感冒，所以在使用时需要注意患者的保暖。
3.7开塞露纳肛
开塞露进入直肠后通过物理刺激肠壁内感受器，冲动经盆神经和腹下神经传至脊髓腰骶段的低级排便中枢，同时到大脑皮质第2～4节的排尿中枢，冲动上传大脑皮质而产生尿意时，骶脊髓排尿中枢兴奋，经盆神经传出，可引起膀胱逼尿肌收缩和膀胱括约肌舒张，阴部神经冲动减少，使膀胱外括约肌开放，腹肌和膈肌强烈收缩，腹压上升，在腹压和强大的膀胱内压的共同作用下使尿液排出。此方法已在心内科卧床、产后患者尿潴留中应用，效果显著[26-28]。
3.8 针灸、穴位按摩、中药敷贴等中医方法
针灸、穴位按摩、中药敷贴等中医方法已广泛应用于产后、骨科术后、痔疮术后等患者中，效果显著[29-30]，但是对于无中药医学基础的护理人员来说，此方法实施有困难。
3.8导尿
以上各种方法均无效时，可选择导尿。导尿为一项有创操作，对患者会造成损伤，护士在临床应积极降低导尿率，目前仅北京大学人民医院报道了肾活检术后导尿率为2.45%[31]，尚不能就合理的导尿率给出指导意见。
4 讨论
肾活检术是一项明确肾脏疾病诊断的手术，手术技术已非常成熟，具有创伤小、操作简单方便等优点，现已在临床上得到广泛的应用。患者术后能顺利排尿不仅能够提高患者舒适度，对于判断是否有术后出血也有着重要意义。但目前相对于肉眼血尿，肾周血肿等并发症，卧床排尿困难被重视不足，进一步促使排尿困难发生率增高。目前各项预防和解决此问题的方法种类繁多，但尚缺各种方法使用时机、顺序等的循证依据，期待广大护理同仁的共同努力。
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*通讯作者：
李卉，本科，主管护师
论文作者:练正凤,汪琼,李卉, 通讯作者
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/11
标签：术后论文; 患者论文; 困难论文; 膀胱论文; 方法论文; 括约肌论文; 尿潴留论文; 《中医学报》2015年8月论文;